Кардиология. Клинические лекции - стр. 74
О необходимости осматривать сухожилия разгибателей пальцев, чтобы не пропустить наличие у больного диагностически чрезвычайно важных сухожильных ксантом, говорилось выше.
Ноги. При обследовании ног кардиолога прежде всего интересует, нет ли у пациента отеков голеней, указывающих на недостаточность кровообращения. Дифференциальный диагноз отечного синдрома обсуждался выше. Кроме того, чрезвычайно важно выявить у пациента признаки недостаточности артериального кровообращения в нижних конечностях и признаки тромбоза глубоких вен ног.
О недостаточности артериального кровообращения свидетельствует похолодание стоп[14] и снижение пульсации на a. tibialis posterior, a. poplitea и a. femoralis. Указанные объективные признаки снижения кровообращения ног, как правило, сочетаются с синдромом перемежающейся хромоты. В возрасте старше 40 лет подобная клиническая картина в подавляющем большинстве случаев обусловлена стенозирующим атеросклерозом сосудов ног. У более молодых пациентов необходимо проводить дифференциальный диагноз между ранним развитием атеросклероза и облитерирующим эндоартериитом. В пользу первого диагноза свидетельствуют признаки атеросклеротического поражения других сосудов, а также наличие факторов риска прежде всего семейной гиперхолестеринемии.
Остро возникшая бледность ноги в сочетании с резкими болями и отсутствием артериального пульса указывает на тромбоэмболию соответствующей артерии. Чаще всего это наблюдается у больных с хронической аневризмой сердца, мерцательной аритмией или септическим эндокардитом.
Статистика показывает, что причиной более чем 90% тромбоэмболий в системе легочной артерии является тромбоз глубоких вен ног. Его своевременная диагностика необходима для предотвращения этого осложнения, а если эмболия уже произошла, то наличие признаков флеботромбоза поможет поставить правильный диагноз.
Наиболее наглядным признаком тромбоза глубоких вен ног является асимметричный отек голеней. Необходимо учитывать, что окружность голени может увеличиваться более чем на 1 см, прежде чем станет заметным собственно отек. Поэтому в сомнительных случаях всегда следует измерить и сравнить окружности голеней. К сожалению, существенное нарушение венозного оттока крови с изменением объема голеней вследствие разветвленности венозной системы отмечается, только если тромбоз достигает бедренной вены, и отсутствует, если он ограничивается венами голеней.
Дополнительными, но не очень специфичными признаками тромбоза глубоких вен ног являются:
• Боли при пальпации икроножной мышцы, когда нога согнута в коленном суставе, а мышцы голени максимально расслаблены. Иногда по ходу вен удается прощупать болезненный тяж.
• Пальпаторная болезненность внутренней поверхности бедра по ходу бедренной вены.
• Появление боли во время максимального активного дорсального сгибания стопы при разогнутой ноге (признак Гоманса).
• Расширение поверхностных вен ног вследствие компенсаторного увеличения кровотока по ним.
• Повышение температуры кожи на больной ноге также в результате увеличения кровотока по поверхностным венам.
Особенно тщательно признаки тромбофлебита глубоких вен следует искать у больных, имеющих перечисленные в таблице 6–6 предрасполагающие факторы.
Тем не менее сопоставление с результатами контрастной флебографии показывает, что в 2/3 случаев тромбоза глубоких вен клинические симптомы нечеткие или полностью отсутствуют. Учитывая важность распознавания этого поражения во всех подозрительных случаях, особенно у пациентов, входящих в группу риска (см. табл. 6–6), необходимо прибегать к инструментальным методам (контрастной флебографии, сцинтиграфии с меченым фибриногеном, ультразвуковому исследованию с использованием метода Допплера).