Кардиология. Клинические лекции - стр. 76

Найдя верхушечный толчок, мы кончиками пальцев пальпируем его, чтобы определить его локализацию, силу и площадь.

Локализация. В норме верхушечный толчок в положении на спине определяется в V межреберье на 0,5–1 см кнутри от левой среднеключичной линии. При повороте на левый бок он может смещаться на 2–3 см, поэтому если вы пропальпировали его на боку, то затем все равно нужно повернуть больного обратно на спину. Хотя, как показало сопоставление с рентгеноскопией, верхушечный толчок пальпируется несколько левее истинной границы сердечной тени, тем не менее его пальпация – самый надежный способ определения границы левого желудочка у постели больного.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено как сердечными, так и внесердечными причинами. Среди сердечных факторов следует отметить прежде всего гипертрофию и особенно дилятацию полостей сердца. Из внесердечных причин в первую очередь необходимо иметь в виду высоту стояния диафрагмы.

Таблица 7–1. Причины смещения верхушечного толчка

Сердечные причины

Гипертрофия и дилятация желудочков сердца

Выпотной перикардит

Внесердечные факторы

Смещение диафрагмы

Деформация грудной клетки

Плевральный выпот

Операция пульмон– или лобэктомии

Плевро-перикардиальные спайки

Заболевания органов средостения

Поскольку сердце как бы «подвешено» на крупных сосудах, то при опущении диафрагмы, что наблюдается обычно у выраженных астеников или при эмфиземе легких, верхушечный толчок смещается вниз (ниже VI ребра) и на 1,5–2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra. Если же смещение вправо сочетается со смещением вверх, то чаще всего мы имеем дело не с верхушечным толчком, а с аневризматической пульсацией. Доказать это можно, сняв ЭКГ с места пульсации (см. ниже).

Смещение верхушечного толчка вверх может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, например при метеоризме, асците, но это может быть и признаком выпотного перикардита. При большом перикардиальном выпоте сердце «всплывает», разворачиваясь верхушкой вперед и вверх, при этом верхушечный толчок окажется внутри сердечной тупости.

Такие факторы, как деформация грудной клетки, плевро-диафрагмальные спайки, массивный плевральный выпот, заболевания органов средостения, состояние после пульмон– или лобэктомии, могут смещать верхушечный толчок в любом направлении в зависимости от индивидуальных особенностей каждого конкретного случая.

Если вышеперечисленные состояния отсутствуют, то смещение верхушечного толчка влево обычно связывают с увеличением левого желудочка. Однако необходимо иметь в виду, что дилятация правого желудочка также может вызывать смещение верхушечного толчка в левую сторону. Дело в том, что смещение сердца вправо ограничено фиксированной к диафрагме нижней полой веной и при выраженном увеличении правого желудочка происходит преимущественное смещение сердца влево с оттеснением левого желудочка вбок и назад. Соответственно смещается влево и верхушечный толчок. Однако если смещение верхушечного толчка обусловлено увеличением размеров правого сердца, то он, смещаясь влево, остается на уровне V межреберья, в то время как при дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз в VI–VII, а иногда и в VIII межреберье. Таким образом, в отсутствие перечисленных в таблице 7–1 внесердечных причин дислокации верхушечного толчка смещение последнего влево и вниз указывает на увеличение левого желудочка, а только влево – характерно преимущественно для гипертрофии правого. Выраженное смещение указывает, как правило, что соответствующий желудочек не только гипертрофирован, но и дилятирован. При крайних степенях гипертрофии и дилятации правого желудочка он может сам образовывать верхушечный толчок, полностью оттесняя левый желудочек назад. Установить это можно, сняв ЭКГ с места пульсации. Над левым желудочком при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS начинается с зубца Q, а над правым желудочком – с зубца r.