Кардиология. Клинические лекции - стр. 75
Таблица 6–6. Факторы, предрасполагающие к флеботромбозу
• Травмы и хирургические операции.
• Длительная иммобилизация.
• Злокачественные опухоли.
• Недостаточность кровообращения.
• Васкулиты.
• Наследственные тромбофилические состояния (Лейденовская аномалия, дефицит антитромбина III, протеинов C или S).
Гораздо проще, чем тромбозы глубоких вен, диагностируются тромбофлебиты поверхностных вен ног, когда при осмотре сразу виден воспаленный сосудистый тяж красно-фиолетового цвета, плотный и болезненный на ощупь. Чаще всего поверхностные тромбофлебиты развиваются на фоне варикозного расширения вен или являются частью воспалительного процесса при общих или местных воспалительных заболеваниях. Если рецидивирующий поверхностный тромбофлебит возникает без явных причин, то в первую очередь необходимо исключить злокачественную опухоль (симптом, описанный еще Труссо). Однако тромбофлебит поверхностных вен, и это очень важно, не бывает причиной тромбоэмболий.
Глава 7. Физикальное исследование сердца
Осмотр области сердца лучше всего проводить в положении больного лежа на спине. Описываемое в литературе выпячивание сердечной области, так называемый сердечный горб, свидетельствующий о значительном увеличении сердца с раннего детского возраста, встречается крайне редко. Только при необычайно большом объеме перикардиального выпота врач может заметить при осмотре сглаженность межреберных промежутков. Значительно чаще, особенно у астеников, удается увидеть пульсации, о происхождении которых можно ориентировочно судить по их локализации. Если пульсация в области верхушки сердца обычно обусловлена верхушечным толчком, то пульсация между верхушкой и грудиной, лучше заметная, если смотреть сбоку, наводит на подозрение об аневризме сердца. Небольшая пульсация в надчревной области может быть в норме у астеников за счет низкого стояния диафрагмы. В то же время сильная пульсация в этой области обычно обусловлена либо гипертрофией правого желудочка (в этом случае она может распространяться и на предсердную область справа от мечевидного отростка), либо пульсацией брюшной аорты. Очень редкой причиной пульсации в эпигастрии является пульсация печени при недостаточности трехстворчатого клапана (см. выше).
Обнаружение пульсаций при осмотре носит сугубо ориентировочный характер. Если их не видно, это еще ни о чем не говорит, а если они есть, то это просто помогает быстрее их найти при пальпации, которая дает гораздо больше информации.
Пальпация области сердца начинается с поисков верхушечного толчка. Если он не был виден при осмотре, то искать удобней всей поверхностью ладони, с тем чтобы затем определить его силу и площадь кончиками пальцев. Если толчок не пальпируется на спине, то обязательно нужно повернуть больного на левый бок и попросить задержать дыхание на выдохе. Следует учитывать, что при резкой кардиомегалии верхушечный толчок может быть смещен влево вплоть до задней подмышечной линии и до VIII межреберья вниз. Поиски верхушечного толчка должны быть настойчивыми, так как его отсутствие у пациента без резко выраженных признаков эмфиземы легких или ожирения требует исключить:
• констриктивный перикардит;
• левосторонний выпотной плеврит;
• декстракардию.
Только при исключении этих состояний можно согласиться с тем, что верхушечный толчок не определяется, так как он просто попал на ребро.