Кардиология. Клинические лекции - стр. 77
Сила верхушечного толчка лучше определяется на левом боку во время выдоха. Оценка этого показателя целиком субъективна и основывается на опыте его определения у людей без сердечно-сосудистых заболеваний. Сила верхушечного толчка зависит не только от силы сокращения миокарда левого желудочка, но и в очень большой степени от внесердечных факторов.
Ослабленный верхушечный толчок характерен прежде всего для больных с ожирением и эмфиземой легких. Традиционно считается, что верхушечный толчок ослаблен при перикардиальном выпоте, однако часто он сохраняется даже при наличии большого количества жидкости в перикардиальной сумке. Сердце в этой ситуации, как говорилось выше, как бы «всплывает» вверх, в результате чего верхушка приближается к передней стенке перикарда, а основная масса выпота скапливается в задних частях перикардиального мешка. В этом случае толчок больше усиливается не при повороте на левый бок, как обычно, а при наклоне туловища вперед.
Усиленный верхушечный толчок традиционно считается одним из главных признаков гипертрофии левого желудочка. Однако очень часто это тоже обусловлено внесердечными причинами. При физическом или нервном возбуждении, лихорадке, тиреотоксикозе, особенно у астеников с тонкой грудной стенкой, верхушечный толчок отличается отрывистостью, резкостью, внезапностью, увеличением амплитуды. Иногда при этом наблюдается бурное сотрясение грудной стенки, но ощущение силы и мощи толчка при этом отсутствует. Пальпирующий палец, придавливая толчок, не ощущает особого сопротивления. Такой гиперкинетический верхушечный толчок, как правило, сопровождается тахикардией и обусловлен в основном увеличением скорости сокращения миокарда, а не силы сокращения. Об отсутствии гипертрофии свидетельствует и нормальная локализация толчка. Напротив, при гипертрофии миокарда левого желудочка, когда в первую очередь повышается сила сокращения, толчок становится мощным, приподнимающим. Решающее значение при этом имеет не высота толчка и не его резкость (он, наоборот, бывает как бы неспешным), а сопротивление, которое пальпирующий палец должен развить, чтобы преодолеть толчок.
Приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, – наиболее доказательный признак гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с дилятацией его полостей, что характерно прежде всего для артериальной гипертонии и аортальных пороков сердца.
Интерес представляют случаи, когда наблюдается несмещенный, но приподнимающий верхушечный толчок. Это указывает на то, что миокард гипертрофирован, но расширения полостей нет. Как показывает наш опыт, такая картина является одним из наиболее специфичных физикальных признаков гипертрофической кардиомиопатии.
Распространенность верхушечного толчка в большинстве случаев не превышает 2 см>2 и ограничивается одним межреберьем. Большая распространенность обычно идет параллельно с увеличением силы толчка. Значительно расширенный верхушечный толчок обычно называют сердечным толчком. Если площадь толчка увеличивается непропорционально силе, то это может указывать на обширную аневризму передней стенки.
Разобравшись с верхушечным толчком, необходимо с помощью ладони тщательно пропальпировать всю прекардиальную область в поисках других пульсаций, а также сердечного дрожания.