Кардиология. Клинические лекции - стр. 73
Увеличение селезенки имеет различное клиническое значение в зависимости от общей клинической картины.
• На фоне неясной лихорадки спленомегалия – один из веских аргументов в пользу септического эндокардита.
• У больного с правожелудочковой недостаточностью закономерно увеличивается давление в системе воротной вены, однако застойное увеличение селезенки наблюдается редко, только при очень резкой венозной гипертензии. В клинической практике такое высокое венозное давление в большом круге кровообращения, как правило, сочетается с настолько резкой дилятацией правого желудочка, что возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана с соответствующей симптоматикой. Основываясь на этом, Н.А. Долгоплоск предложил использовать увеличение селезенки для дифференциальной диагностики абсолютной и относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При абсолютной недостаточности селезенка, как правило, нормальных размеров, а при относительной определяется спленомегалия.
Аневризма брюшной аорты – типичное осложнение атеросклеротического ее поражения (в отличие от аневризмы грудной аорты, которая чаще наблюдается при сифилисе и дисмезенхимозах). У худых пациентов диагноз поставить несложно – пальпируется пульсирующее эластичное образование в глубине брюшной полости, примерно по ходу срединной линии. Следует лишь иметь в виду, что это может быть передаточная пульсация, если какое-то образование, например опухоль, лежит на аорте. Об аневризме можно говорить лишь в случае экспансивной пульсации, что определяется при пальпации двумя руками.
У всех пациентов с артериальной гипертензией следует провести аускультацию над областью почечных артерий (несколько выше и латеральнее пупка). Наличие систолического шума заставляет заподозрить вазоренальный характер гипертензии и направить пациента на аортографию. Особенно показателен длительный систоло-диастолический шум, указывающий на выраженный стеноз и позволяющий ожидать хорошего результата от оперативного вмешательства. В то же время нередко выслушиваемый у пожилых больных только систолический шум с максимумом не сбоку от пупка, а по срединной линии, чаще всего связан с атеросклерозом брюшной аорты и не имеет существенного диагностического значения.
Конечности
Такой простой признак, как определяемая на ощупь температура кистей рук, нередко помогает в проведении дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью. В первом случае, вследствие замедления кровотока, руки холодные. При легочной недостаточности гиперкапния вызывает расширение сосудов кожи, и руки становятся горячими на ощупь.
Ногтевые ложа, как говорилось выше, – одно из наиболее удобных мест для выявления цианоза (особенно у женщин, пользующихся косметикой).
Длинные («паучьи») пальцы и повышенный объем движений в суставах (особенно в пястно-фаланговом суставе большого пальца) являются очень наглядными проявлениями дисмезенхимоза.
Ногти в виде «часовых стекол» и изменения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», как известно, наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях и тяжелой длительной гипоксемии. У кардиологических больных они встречаются главным образом при пороках сердца со сбросом крови справа налево. Изредка подобные изменения отмечаются у больных с затяжным течением септического эндокардита. Ломкость и исчерченность ногтей может свидетельствовать о наличии железодефицитной анемии, усугубляющей течение сердечно-сосудистых заболеваний.