Кардиология. Клинические лекции - стр. 72

• Выраженность симптома Плеша уменьшается при длительном застое, когда развивается фиброз печени. Однако практика показывает, что тем не менее он и в этих случаях, как правило, все же остается хотя бы слабо положительным. Таким образом, если шейные вены исходно достаточно хорошо контурируются и не перерастянуты, то отрицательный симптом Плеша позволяет достаточно надежно исключить недостаточность правого желудочка и врачу следует искать другие причины гепатомегалии.

Пальпация позволяет не только установить размеры печени, но и оценить ее болезненность, плотность и конфигурацию. Пальпация застойной печени, как правило, безболезненна. Однако если ее увеличение и соответственно растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы произошло быстро (чаще всего это отмечается при тромбоэмболии легочной артерии или разрыве межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда), то болевой синдром может быть настолько силен, что потребует дифференциального диагноза с холециститом. В последнем случае, однако, имеется четкий punctum maximum боли в точке желчного пузыря, а при растяжении глиссоновой капсулы болезненность более равномерна вдоль всего нижнего края печени.

Край печени при сердечной недостаточности ровный, закругленный и вначале мягкий. Если же резко выраженный застой в печени продолжается много лет, то развивающийся в этом случае фиброз печеночной ткани делает ее более плотной. Однако она никогда не достигает такой твердости, как при постнекротическом циррозе или раке, а край во всех случаях остается ровным. Следует отметить, что хотя раньше для таких ситуаций использовался термин «кардиальный цирроз печени», патологоанатомические наблюдения и результаты биопсий показали, что даже при очень длительном застое крови в подавляющем большинстве случаев не происходит перестройки дольковой структуры печени, что является наиболее важным морфологическим признаком цирроза. Изменения ограничиваются в основном развитием соединительной ткани. Поэтому правильнее говорить не о сердечном циррозе, а о сердечном фиброзе печени. На это же указывают и незначительные изменения уровня билирубина и печеночных ферментов у больных даже с тяжелой и очень длительной недостаточностью кровообращения. Термин «сердечный цирроз», видимо, следует оставить для тех редких случаев, когда необычно плотная печень у больных с недостаточностью кровообращения сочетается с «печеночными знаками» и биохимическими признаками печеночно-клеточной недостаточности. Хотя и тогда нужно иметь в виду, что самой частой причиной желтухи у больных с недостаточностью кровообращения является тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, большое количество получаемых пациентами инъекций повышает риск заболеть вирусным гепатитом, который и может быть истинной причиной печеночно-клеточной недостаточности.

Важным симптомом, который можно выявить при пальпации печени, является ее пульсация, патогномоничная для недостаточности трехстворчатого клапана. Однако очень часто мы имеем дело не с истинной пульсацией, обусловленной струей регургитации из правого желудочка, а передаточной пульсацией печени от близко расположенной аорты или правого желудочка. Поэтому говорить о недостаточности трехстворчатого клапана можно только в том случае, если пульсация носит экспансивный характер, т. е. происходит одновременно во всех направлениях. Это можно определить, охватив нижний край печени обеими руками. Следует учитывать, что пульсация уменьшается при развитии сердечного фиброза печени.