Кардиология. Клинические лекции - стр. 71
• Вначале обычно определяют печеночный край на l. medioclavicularis dextra. Однако в связи с тем, что при недостаточности кровообращения преимущественно увеличена левая доля печени, необходимо проследить ее границу и по парастернальной и по срединной линии[13]. При наличии у больного асцита пропальпировать печень описанным способом обычно не удается. В этих случаях прибегают к так называемой баллотирующей пальпации: сложенными вместе пальцами правой руки (II, III и IV) наносят легкие толчки под правой реберной дугой, постепенно спускаясь ниже. Такими толчками удается иногда привести в движение край печени и ощутить его под рукой.
Опущение нижнего края печени ниже нормального уровня может быть обусловлено как истинным увеличением размеров печени, так и просто опущением всего органа вследствие низкого стояния диафрагмы при эмфиземе легких или спланхноптозе. Поэтому диагностика гепатомегалии только на основании определения нижней границы печени невозможна. Всегда необходимо с помощью перкуссии определить и верхнюю границу печени, совпадающую справа с нижней границей легких, и измерить расстояние от нее до нижнего края печени. Напомним, что в норме оно составляет 9–11 см по среднеключичной линии и 8–10 см по правой парастернальной. Как ни банально это звучит, но самой частой причиной гипердиагностики гепатомегалии, как показывает практика, является то, что иногда ставят знак равенства между гепатомегалией и пальпацией печеночного края ниже реберной дуги.
Даже если мы верно определили, что печень у больного увеличена, это еще не дает право диагностировать в ней венозный застой крови. Причин гепатомегалии очень много: любые гепатиты и циррозы, рак, тромбоз печеночных вен и так далее. Наиболее убедительным доказательством связи гепатомегалии именно с недостаточностью кровообращения является положительный симптом Плеша. Для подтверждения диагноза больного, лежащего с низким изголовьем, просят повернуть голову набок, чтобы хорошо контурировались шейные вены, и затем надавливают на печень. Если при этом происходит набухание шейных вен, симптом Плеша считается положительным. Он доказывает, что печень увеличена в объеме именно за счет избытка жидкости, которая при надавливании вытесняется из нее в полые вены.
Положительный симптом Плеша практически патогномоничен для недостаточности правого желудочка. Очень редко он может наблюдаться еще только в некоторых случаях синдрома Бадд–Киари, когда тромбоз печеночных вен неполный, и хотя отток крови из печени затруднен, но связь между ними и системой верхней полой вены частично сохранена.
Если надавливание на печень не вызывает набухания шейных вен, т. е. симптом Плеша отрицательный, то, прежде чем исключить сердечную недостаточность как причину гепатомегалии, необходимо учесть следующие обстоятельства:
• У некоторых пациентов шейные вены залегают глубоко, и проверить симптом сложно (в этом случае можно рекомендовать опустить головной конец кровати, что увеличивает кровенаполнение шейных вен и может сделать их видимыми).
• Заметить дополнительное набухание шейных вен трудно и в тех случаях, когда они исходно сильно растянуты, что может иметь место как при тяжелой сердечной недостаточности, так и при повышении внутригрудного давления у больных с эмфиземой легких. В этой ситуации имеет смысл перед проверкой симптома Плеша, наоборот, приподнять головной конец кровати.