Кардиология. Клинические лекции

Мы наблюдали больного, у которого при ходьбе возникали приступы страха, проходившие при остановке и приеме нитроглицерина. Только изредка – при резких нагрузках – подобное чувство страха сопровождалось давящими болями за грудиной. Вероятно, чувство страха, так же как и боль, являлось в данном случае непосредственным проявлением ишемии миокарда.

Очень важный, часто встречающийся и почти патогномоничный симптом. Исчезновение стенокардии указывает на гибель (т.е. инфаркт) плохо кровоснабжавшихся участков миокарда, предшествующая периодическая ишемизация которых раньше и вызывала стенокардию. Принципиально важно, что стенокардия в этом случае исчезает после необычно сильного ангинозного приступа, который и был клиническим проявлением инфаркта миокарда.

Ощущения изжоги и жжения за грудиной при ИБС могут быть настолько похожи, что один из наших пациентов, сам терапевт высочайшей квалификации, страдавший много лет язвенной болезнью желудка, при появлении у него затяжного ангинозного приступа по типу жжения за грудиной всю ночь пил раствор соды, надеясь купировать приступ привычным способом. Только утром, после снятия ЭКГ, был диагностирован инфаркт миокарда.

Частая находка у пациентов старше 60 лет. Особенности аускультативной картины, позволяющей отличить первичный склероз от ревматического поражения аортального клапана, рассматривается ниже (см. главу 7).

Нужно иметь в виду, что в финальных стадиях перикардита, вследствие застоя крови по большому кругу кровообращения, как правило, развивается напряженный асцит. Обусловленное им смещение диафрагмы, как разбиралось выше, не только усиливает одышку, но и заставляет больных сидеть. После парацентеза ортопноэ в этих случаях исчезает, несмотря на сохраняющееся тахипноэ.

Ортопноэ при бронхолегочных заболеваниях связано не с перераспределением крови, как при левожелудочковой недостаточности, а с облегчением работы дыхательных мышц в положении сидя. Но клинический результат в обоих случаях одинаковый – во время приступа удушья больной не может низко лежать.

Экспираторный характер одышки при нарушении бронхиальной проходимости обусловлен тем, что имеющие тонкую податливую стенку мелкие и средние бронхи на выдохе спадаются еще больше, в то время как на высоте вдоха их просвет растягивается вместе со всей остальной легочной тканью.

Это наиболее частый механизм обмороков при аортальном стенозе, однако не надо забывать, что гипертрофированный левый желудочек может быть источником желудочковых тахиаритмий, и необходимо с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ исключить аритмогенную природу обмороков, особенно если у данного больного обмороки возникают и в покое.

Изолированные отеки лица чаще всего обусловлены заболеванием почек или аллергической реакцией. Нередко отеки окологлазной клетчатки («мешки под глазами») обусловлены врожденными особенностями структуры подкожной клетчатки в этой области и вообще не указывают на какую-либо патологию. Отек одной руки бывает связан, как правило, со сдавлением подключичной вены (нередко вследствие рака верхней доли легкого или обширных метастазов в подмышечные лимфоузлы). Симметричный отек обеих рук может быть начальным проявлением склеродермии.

Среди сердечных заболеваний значительный асцит при относительно небольших отеках наблюдается только при констриктивном перикардите. Отсюда и старое название этого заболевания – псевдоцирроз Пика.

В тех случаях, когда шейные вены лежат глубоко и их наполнение оценить трудно, сориентироваться в уровне венозного давления может помочь наполнение вен на тыле кисти. В норме, если обследуемый опускает руку вниз, эти вены набухают, но, если поднять руки на уровень грудины, вены кисти должны спасться. Та высота, на которую надо поднять руку выше уровня грудины, чтобы ушло набухание вен, примерно пропорциональна степени повышения венозного давления.

Как правило, для возникновения отека легких одной гипоальбуминемии недостаточно и требуется ее сочетание хотя бы с небольшим повышением давления в малом круге.

В норме нижний край печени проходит по границе верхней и средней трети расстояния между концом мечевидного отростка и пупком по срединной линии, а по правой парастернальной находится на 2 см ниже реберной дуги.

Температуру необходимо определять, ощупывая тыльную поверхность стопы, где к коже не прилежат мышцы. В противном случае за счет местного выделения тепла сокращающимися мышечными волокнами истинная картина будет искажена.

По данным Н.А. Долгоплоска, хроническая аневризма передней стенки крайне редко развивается, если на ЭКГ в грудных отведениях зубцы QS отсутствуют или регистрируются только в V_>1–V_>3. В то же время если QS распространяется от V_>1 до V_>5,6, то у 100% больных на вскрытии было доказано наличие хронической аневризмы сердца. Если же QS регистрировался с V_>1 по V_>4, то вероятность наличия хронической аневризмы оценивается примерно в 50%. Естественно, что эти закономерности не распространяются на пациентов, у которых имеются инфарктные изменения и в передней, и в задней стенке левого желудочка, так как в этом случае вследствие реципрокных изменений ЭКГ зубцы QS могут отсутствовать даже при очень обширных трансмуральных инфарктах.

Интервал RP' обозначает расстояние от начала комплекса QRS до следующего эктопического зубца Р.