Кардиология. Клинические лекции - стр. 117

Показанием к проведению ЭФИ для оценки предсердно-желудочковой проводимости являются, как и в случае изучения функции синусового узла, обмороки неясной этиологии. Таким больным определение точки Венкебаха показано даже в тех случаях, когда на обычной ЭКГ никаких признаков нарушения проводимости нет. Если же наличие АВ-блокады доказано удлинением интервала PQ, то основной интерес ЭФИ представляет как метод определения уровня нарушения проводимости. Как известно, дистальные предсердно-желудочковые блокады, для которых характерно замедление проведения на уровне системы Гиса, плохо поддаются консервативной терапии и чаще переходят в полную поперечную блокаду по сравнению с проксимальными (внутриузловыми) АВ-блокадами. Поэтому удлинение интервала НV на гисограмме, указывающее на дистальный тип блокады, наряду с клинической картиной и данными ЭКГ, является одним из показаний к установке кардиостимулятора.

Внедрение в практику ЭФИ программированной стимуляции позволило измерять длительность рефрактерных периодов в различных участках миокарда. Как известно, рефрактерным периодом называется отрезок времени после возбуждения, когда кардиомиоцит не в состоянии активироваться при нанесении дополнительного импульса. Нанося экстрастимулы с нарастающей преждевременностью, в конце концов удается достичь такой величины интервала между базовым ритмом и экстрастимулом, что последний не вызывает ответного возбуждения миокарда. Это доказывает, что экстрастимул уже попал в рефрактерный период. Наиболее длинный отрезок времени, при котором экстрастимул не в состоянии вызвать ответное возбуждение миокарда, называют эффективным рефрактерным периодом. К определению длительности рефрактерного периода можно подойти и по-другому, если измерить минимальный отрезок времени, при котором миокард еще удается возбудить экстрастимулом. Это время называется функциональным рефрактерным периодом (ФРП).

Основываясь на указанных принципах, ЭРП и ФРП можно измерить в различных областях сердца: в миокарде предсердий и желудочков, в АВ-узле, в предсердно-желудочковых дополнительных пучках. Например, ЭРП АВ-узла определяется наиболее длинным интервалом времени, в течение которого нанесенный на предсердия экстрастимул не в состоянии пройти к желудочкам. ФРП АВ-узла, соответственно, наиболее короткий период, после очередного возбуждения, который позволит экстрастимулу провестись через АВ-узел.

Таким образом, ЭРП и ФРП являются просто двумя технически возможными способами измерения одного и того же параметра – продолжительности рефрактерного периода миокарда. И вполне естественно, что оба показателя при различных воздействиях изменяются однонаправленно. Однако из этого правила есть и исключения. Так, ЭРП всех участков миокарда, в том числе и АВ-узла, укорачивается при учащении сердечного ритма, в то время как ФРП АВ-узла удлиняется. Этот феномен нуждается в дальнейшем изучении и объяснении.

Определение длительности рефрактерных периодов имеет большое значение для научно-исследовательских целей, значительно расширяя наши знания как об электрофизиологических свойствах миокарда, так и о механизмах действия противоаритмических средств. Что же касается целей практических, то наибольшее значение имеет определение ЭРП дополнительного предсердно-желудочкового пучка у больных с синдромом WPW.