Кардиология. Клинические лекции - стр. 115

Поскольку оказалось, что величина ВВФСУ зависит от исходной частоты синусового ритма, то более точным показателем является коррегированное ВВФСУ (КВВФСУ). Для его вычисления из ВВФСУ вычитается длина синусового цикла перед началом стимуляции. Верхняя граница нормы для этого показателя колеблется, по данным разных исследователей, от 450 до 525 мсек.

При определении ВВФСУ исследователь старается исходно подавить собственный автоматизм клеток синусового узла. Для этого, как уже говорилось выше, импульсы наносят на миокард предсердий длинными сериями (по 30–60 сек. подряд). Если же нанести всего несколько экстрастимулов (например, только 8 импульсов подряд), то угнетения автоматизма синусового узла не происходит. Однако и в этом случае постэкстрастимуляционная пауза (т. е. интервал от последнего экстрастимула до первого синусового P) оказывается длиннее обычного синусового цикла.

K. Wenkebach предположил, что пауза после возбуждения экстрастимулом правого предсердия длиннее синусового цикла на время, которое требуется экстрастимулу, чтобы пройти через СА-соединение и разрядить синусовый узел + время, необходимое следующему импульсу для прохождения СА-соединения в обратном направлении. То есть постстимуляционная пауза = время синоаортального проведения х2 + синусовый цикл. Если мы измерим постстимуляционную паузу и длину синусового цикла, то легко вычислим и время синоаортального проведения (ВСАП). Такой подход основан на целом ряде допущений, например, что анте– и ретроградная скорости проведения равны и что стимуляция в течение короткого времени вообще не угнетает автоматизма синусового узла. Тем не менее подобные косвенные методы определения ВСАП в различных модификациях широко используются (по Н. Strauss и соавт. или по O. Narulla и соавт.) при проведении ЭФИ. Считается, что у здоровых людей ВСАП, как правило, не превышает 80–90 мсек., в то время как у пациентов с синдромом слабости синусового узла она достигает 125 сек. и более. Предпринимались попытки и прямого определения ВСАП. Для этого необходимо было записать электрограмму самого синусового узла и измерить интервал от начала возбуждения последнего до начала зубца P, отражающего возбуждение миокарда предсердий. Однако в клинических условиях далеко не всегда удается подвести катетер к узкой зоне эндокарда предсердий, примыкающей к синусовому узлу. Поэтому чаще прибегают пусть и к менее точным, но простым косвенным методам измерения ВСАП. Необходимо, однако, иметь в виду, что если у здоровых людей отмечается достаточно высокая корреляция между показателями ВСАП, получаемыми различными методами, то у пациентов с СССУ такое соответствие часто отсутствует. Это, естественно, ставит под вопрос использование непрямых методов определения ВСАП в клинической практике.

Какова же вообще практическая польза от электрофизиологического исследования состояния синусового узла? Определение вышеперечисленных параметров обычно не добавляет ничего нового к диагнозу в тех случаях, когда у пациентов признаки синдрома слабости синусового узла имеются на обычной ЭКГ или выявляются при проведении холтеровского мониторирования. К таким признакам, как известно, относятся стойкая синусовая брадикардия (пульс даже при тяжелых физических нагрузках или после внутривенного введения атропина не превышает 90 в минуту), синусовая аритмия, не связанная с дыханием, синоаурикулярная блокада, эпизоды остановки синусового узла.