Кардиология. Клинические лекции - стр. 116

Не играет ЭФИ решающей роли и при определении показаний к установке кардиостимулятора. Как показали длительные наблюдения за больными с СССУ, само по себе наличие этого синдрома не влияет на продолжительность жизни пациентов. Поэтому мы согласны с М.С. Кушаковским и другими авторами, которые считают, что основное значение при решении вопроса о необходимости кардиостимуляции при СССУ имеет клиническая картина, в первую очередь наличие у больного с СССУ обмороков или прогрессирующей недостаточности кровообращения.

Если же у больного нет ни клинических, ни электрокардиографических признаков СССУ, то проводить ему электрофизиологическое исследование функции синусового узла обычно большого смысла не имеет. Полученные данные будет трудно интерпретировать, поскольку сами по себе электрофизиологические параметры не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Только на основании полученных данных все равно нельзя будет ни уверенно поставить диагноз, ни тем более проводить лечение.

Основным показанием для электрофизиологического исследования функции синусового узла являются обморочные состояния неясного генеза, особенно в тех случаях, когда суточное мониторирование ЭКГ не смогло ни подтвердить, ни убедительно отвергнуть диагноз СССУ. Выявление у пациента с обмороками увеличения ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП позволяет правильно интерпретировать клиническую картину.

Оценка предсердно-желудочковой проводимости опирается в первую очередь на запись электрограммы пучка Гиса, поскольку потенциал самого АУ-узла записать технически невозможно. С помощью электрода, введенного в полость правого желудочка в район верхней части межжелудочковой перегородки, обычно удается зарегистрировать электрограмму, отражающую возбуждение нижней части правого предсердия (волна А), общего ствола пучка Гиса (волна Н) и начальное возбуждение миокарда желудочков (волна V). Интервал АН, таким образом, отражает проведение импульса главным образом в самом АВ-узле, а интервал НV – ниже, в системе Гиса–Пуркинье. Возможность раздельно оценить скорость проведения в этих участках позволяет точно оценить уровень блокады у больных с удлиненным интервалом PQ на обычной ЭКГ – является ли она проксимальной (т. е. собственно АВ-узловой) или дистальной (т. е. локализуется внутри желудочков). Последняя, как известно, характеризуется худшим прогнозом и труднее поддается лечению, чем проксимальная. У здоровых людей величина интервала АН варьируется от 50 до 130 мсек., а интервала НV – от 30 до 55 мсек. Удлинение их выше этих пределов указывает соответственно на проксимальный или дистальный тип нарушения предсердно-желудочкового проведения. Укорочение интервала НV, как будет обсуждаться ниже, указывает на наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка, идущего в обход АВ-узла.

Дополнительную информацию о состоянии атриовентрикулярной проводимости дает стимуляция предсердий сериями импульсов с постепенно увеличивающейся частотой. Частоту стимуляции повышают до тех пор, пока часть импульсов не начинает блокироваться в АВ-узле, т. е. пока не возникает АВ-блокада II степени. Эта критическая частота стимуляции носит название точки Венкебаха. У здоровых людей она обычно составляет 140–150 стимулов в минуту. Слишком раннее возникновение АВ-блокады (точка Венкебаха 130 в минуту) указывает на нарушение АВ-проводимости. На органическую природу этого нарушения указывает сохранение низкого значения точки Венкебаха и после внутривенного введения атропина.