Кардиология. Клинические лекции - стр. 70

Сложнее ситуация у больных с хроническим констриктивным перикардитом. Это единственное сердечное заболевание, при котором развитие асцита может предшествовать появлению выраженных периферических отеков. А так как кардиомегалия в этом случае также отсутствует, то правильный диагноз поставить не просто, о чем и говорит старое название констриктивного перикардита – псевдоцирроз Пика. Картина действительно напоминает цирроз, однако сразу должны обратить на себя внимание три обстоятельства:

• При циррозе на стадии высокой портальной гипертензии печень обычно небольшая и очень плотная, симптом Плеша отрицательный. При констриктивном перикардите печень обычно резко увеличена (иногда ниже пупка) с положительным симптомом Плеша.

• При перикардите отмечается резкое набухание шейных вен, чего, естественно, нет при циррозе.

• Ключ к диагнозу констриктивного перикардита часто дает совсем простой симптом – отсутствие верхушечного толчка. Если же констриктивный перикардит хотя бы заподозрен, то достаточно направить пациента на эхокардиографическое исследование, чтобы верифицировать диагноз.

Чрезвычайно большое значение имеет для кардиолога исследование печени. В этом органе, из-за особенностей его кровоснабжения и рыхлой структуры паренхимы, в первую очередь происходит накопление избыточного количества жидкости при правожелудочковой недостаточности. Увеличенная вследствие этого, как говорят, «застойная» печень может быть важным ключом к диагнозу недостаточности кровообращения. На более поздних этапах декомпенсации застой в печени также играет важную диагностическую роль, позволяя правильно трактовать другие, менее специфические симптомы, например отеки ног.

Для «застойной» печени характерно прежде всего увеличение ее размеров. В норме верхняя граница печени совпадает с нижним краем правого легкого (IV ребро по правой среднеключичной линии), а нижняя по той же линии находится у края реберной дуги. Наилучшим способом определения нижней границы печени является пальпация. Однако, чтобы результат был надежным, необходимо соблюдать ряд правил:

• Больной должен лежать на спине с немного согнутыми ногами и спокойно дышать широко открытым ртом. Этим достигается расслабление брюшных мышц, необходимое для пальпации.

• Врач садится справа от пациента, обхватывая левой рукой его правое подреберье и сдавливая задне-боковую часть грудной клетки. Этим ограничивается экскурсия легких в задне-боковом направлении, и во время вдоха они давят на диафрагму вниз, заставляя тем самым и край печени опускаться ниже на высоте вдоха, что особенно ценно при незначительном увеличении печени.

• Пальпацию нужно начинать ниже предполагаемой границы печеночного края, постепенно продвигаясь вверх, так как пропальпировать край печени уверенно можно, только расположив руку чуть ниже его. Постановка руки слишком высоко, прямо над печеночной тупостью – одна из наиболее частых причин неудач при пальпации печени. Для определения места начала пальпации можно ориентировочно определить нижний край печени с помощью перкуссии.

• Пальпацию проводят правой рукой, сложив ее 4 пальца так, чтобы их кончики составляли прямую линию. Ими стараются пройти в глубь подреберья, образуя над рукой кожную складку. Очень важно, что, погрузив руку в глубь живота, ее оставляют совершенно неподвижной. Край печени сам подойдет к ней на высоте вдоха. «Тыкающие» же движения правой рукой внутрь живота в надежде наткнуться часто оказываются неэффективными. Для хорошей тактильной чувствительности необходимо, чтобы кисть пальпирующей руки была максимально расслабленной.