Кардиология. Клинические лекции - стр. 69

Другой причиной образования плеврального выпота у кардиологических больных может быть инфарктная пневмония вследствие тромбоэмболии легочной артерии. В этом случае выпот односторонний и может наблюдаться как справа, так и слева. Обычно ему предшествуют боли в боку при дыхании и шум трения плевры. Наличие кровохарканья, желтухи, признаков перегрузки правого сердца помогают отличить его от выпота при банальной пневмонии или опухоли легкого.

При застое в малом круге возникают условия для присоединения инфекции и развития пневмонии, которая резко ухудшает состояние больного и нередко является непосредственной причиной его гибели. Особенно часто это наблюдается у пожилых пациентов, находящихся на постельном режиме, когда дополнительным фактором, способствующим возникновению пневмонии, становится гиповентиляция.

Гипостатические пневмонии часто сложно диагностировать, так как у ослабленных больных лихорадки может не быть, кашель часто наблюдался и до этого за счет застоя крови в малом круге кровообращения, а гнойная мокрота отделяется далеко не всегда. Не всегда выручит и рентген – увидеть часто небольшие пневмонические очаги на фоне выраженного застоя в малом круге непросто. Изменений в анализе крови у тяжелых больных также может не быть. Единственным симптомом нередко является необъяснимое ухудшение состояния пациента, когда на фоне более или менее благополучного течения основного сердечного заболевания вдруг усиливается одышка, нарастает слабость, интоксикация. Часто ключ к диагнозу дает именно аускультация легких – на фоне трескучих застойных хрипов появляются звучные и, что особенно важно, не смещающиеся при поворотах на бок хрипы.

Выявление при обследовании пациента признаков выраженного хронического бронхита, эмфиземы легких, каверн, бронхоэктазов, распространенного пневмосклероза позволяет наиболее простым способом объяснить наличие у больного признаков правожелудочковой недостаточности, диагностировав легочное сердце.

Кроме того, наличие эмфиземы само по себе сразу объясняет многие данные, которые будут получены при обследовании самого сердца: ослабление верхушечного толчка, пульсация в надчревной области, уменьшение размеров сердечной тупости, глухость тонов, вертикальное положение электрической оси сердца на ЭКГ.

У больного с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы в обязательном порядке должно быть проведено систематическое физикальное обследование органов брюшной полости, чтобы не пропустить заболевания, которое может давать боли, сходные с сердечными (холецистит, язвенная болезнь, панкреатит), или при которых нужно с осторожностью использовать препараты, применяющиеся в кардиологии (например, антиагреганты или резерпин при язве желудка). Кроме того, при обследовании органов брюшной полости кардиолог должен ответить на следующие вопросы:

• Нет ли у пациента асцита?

• Имеется ли застойное увеличение и пульсация печени?

• Не увеличена ли селезенка?

• Нет ли аневризмы брюшной аорты или признаков стеноза почечных артерий?

Асцит. Если притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, смещающееся при поворотах на бок, определяется у пациента на фоне кардиомегалии и анасарки, то особых проблем нет. Ясно, что асцит является проявлением финальной стадии сердечной недостаточности. Как правило, это отмечается у больных с пороками сердца или с застойной кардиомиопатией. У пациентов с недостаточностью кровообращения на фоне ишемической болезни сердца асцит встречается редко (видимо, они по большей части не доживают до такой степени хронической недостаточности кровообращения, погибая раньше от аритмий или повторного инфаркта миокарда).