Кардиология. Клинические лекции - стр. 68
Хотя в подавляющем большинстве случаев отек легких в клинической практике обусловлен левожелудочковой недостаточностью, необходимо иметь в виду, что его причины, хотя и редко, могут быть другими (см. таблицу 6–5). Поэтому если у пациента с отеком легких нет признаков сердечного заболевания, но имеется одно из перечисленных в таблице состояний, то следует исключить некардиогенную природу выхода жидкости из сосудистого русла легких. Дополнительным аргументом в пользу этого могут быть спавшиеся шейные вены и другие признаки низкого центрального венозного давления, а также, как показывает практика, не столь выраженное, как при левожелудочковой недостаточности, ортопноэ. Надежно позволяет исключить кардиогенный отек легких измерение давления в легочной артерии: если оно меньше 25–30 мм рт. ст., то отек не обусловлен повышением гидростатического давления и, следовательно, не связан с нарушением работы сердца.
Таблица 6–5. Основные причины некардиогенного отека легких
• Нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны (пневмонии, ДВС-синдром, аспирация желудочного содержимого, ингаляция токсинов типа дыма, фосгена и т. д.).
• Резко выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром, цирроз печени, энтеропатии, сеансы плазмафореза)[12].
• Резкое падение внутриплеврального давления при слишком быстрой эвакуации пневмоторакса.
• Нарушение лимфооттока из легких (карциноматоз, силикоз).
• Состояния, при которых отек легких наблюдается, но механизм его остается до конца не известным:
– тромбоэмболия легочной артерии;
– острое нарушение мозгового кровообращения;
– эклампсия;
– кардиоверсия;
– подъем на большую высоту.
Вследствие анатомических особенностей кровоснабжения легких инфарктная пневмония при тромбоэмболии легочной артерии, как правило, протекает с вовлечением плевры. Поэтому в неясной ситуации выслушиваемый шум трения плевры – веский аргумент в пользу эмболического генеза имеющейся у больного пневмонии. А сочетание его с кровохарканьем делает диагноз тромбоэмболии очень вероятным.
Притупление перкуторного звука над нижними долями легких, сочетающееся с ослаблением бронхофонии, является наиболее наглядным физикальным признаком плеврального выпота. Самой частой его причиной у кардиологических больных является недостаточность правого желудочка. При этом жидкость накапливается либо с обеих сторон, либо, вследствие особенностей дренирования, преимущественно в правой плевральной полости. Одностороннего выпота в левую плевральную полость при недостаточности кровообращения практически не бывает. Кроме того, необходимо учитывать, что гидроторакс возникает только на поздних стадиях недостаточности кровообращения и никогда не бывает ее единственным признаком, сочетаясь, как правило, с увеличением печени и выраженными периферическими отеками.
Сочетание плеврального выпота, гепатомегалии и отеков нередко наблюдается и у больных с раком легкого (плеврит в этом случае обусловлен поражением плевры, увеличение печени – метастазированием в нее, а отеки – гипоальбуминемией). Однако в отличие от недостаточности кровообращения у этих пациентов печень очень твердая, симптом Плеша отрицательный и, как правило, нет признаков тяжелого органического поражения миокарда. Для верификации диагноза необходимо провести тщательное рентгенологическое исследование, отправить на лабораторный анализ жидкость, полученную при плевральной пункции, а также для установления причины отеков определить концентрацию белка в крови.