Кардиология. Клинические лекции - стр. 67

Появление влажных хрипов позволяет диагностировать отек легких, и если не принять экстренных мер, то дальше события развиваются драматически. Количество влажных хрипов нарастает, они распространяются вверх к верхушкам легких и одновременно меняют характер – появляются средне– и крупнопузырчатые хрипы, указывающие, что жидкость заливает уже средние и крупные бронхи. Их появление сигнализирует, что отек вступает в последнюю фазу. Хрипы распространяются на все легочные поля, и у больного, который до этого лишь откашливал пенистую мокроту, пена польется изо рта, свидетельствуя, что жидкость заполнила уже бронхиальную систему и пациент тонет в собственной плазме.

Сказанное позволяет сделать следующие выводы:

• Если на фоне удушья хрипы в легких отсутствуют, это еще не позволяет исключить левожелудочковую недостаточность как причину одышки – кровонаполнение легких может быть уже повышено, но жидкость еще удерживается внутри сосудистого русла. Такое состояние называется сердечной астмой.

• Наиболее патогномоничными признаками, позволяющими связать крепитацию и влажные хрипы, выслушиваемые над легкими с левожелудочковой недостаточностью, являются их симметричность и особенно смещаемость по силе тяжести при повороте больного с боку на бок.

• Распространенность хрипов вверх от нижних долей и их калибр позволяют судить о тяжести состояния больного.

Такова наиболее типичная аускультативная картина легких при левожелудочковой недостаточности. Однако необходимо иметь в виду, что при выходе жидкости из сосудов малого круга возникает отек стенки мелких бронхов, а это может привести к появлению сухих хрипов. Иногда они являются первым проявлением начинающегося отека легких. Крепитация и влажные хрипы появятся в этом случае позже. Наличие сухих хрипов может спутать врача и привести к неправильному диагнозу бронхита или приступа бронхиальной астмы, тем более что отек стенки бронхов, как говорилось выше, сопровождается обычно кашлем. В дальнейшем, когда появятся влажные хрипы, диагноз станет ясен, но время может быть упущено.

При проведении дифференциального диагноза нужно исходить из того, что наличие свистящих хрипов и кашля ни в коей мере не исключает левожелудочковую недостаточность. Кроме того, следует иметь в виду, что свистящие хрипы сердечного происхождения возникают только в мелких бронхах, поэтому они все высокого свистящего тембра. В то же время при легочном заболевании хрипы, как правило, разнокалиберные. Как говорилось выше (см. главу 3), наличие признаков серьезного органического поражения миокарда (увеличение размеров сердца, мерцательная аритмия, очаговые изменения на ЭКГ и т. д.) свидетельствуют в пользу сердечного происхождения одышки.

После того как с помощью лечебных мероприятий давление в малом круге кровообращения будет снижено до оптимального уровня, одышка сразу станет меньше, но хрипы еще могут выслушиваться, так как для резорбции всей жидкости обратно в капилляры требуется некоторое время. В такой ситуации существует опасность передозировки мочегонных и вазодилятаторов. Поэтому при лечении, если нет возможности непосредственно контролировать давление в легочной артерии, ориентироваться нужно прежде всего на самочувствие больного, учитывая, что динамика хрипов может быть отсроченной.