Кардиология. Клинические лекции - стр. 66
Таким образом, при левожелудочковой недостаточности повышенное кровонаполнение легких уже вызывает одышку. Однако на этой стадии, пока избыточный объем крови остается еще внутри сосудистого русла, хрипы над легкими еще не выслушиваются. Они появляются только при дальнейшем ухудшении ситуации, когда продолжающийся рост гидростатического давления в венулах и капиллярах приводит к тому, что его значение превысит величину онкотического давления белков плазмы и начнется выход жидкости в интерстициальное пространство (см. раздел «Отеки»). При правожелудочковой недостаточности жидкость будет накапливаться по ходу сосудов большого круга, прежде всего в печени и подкожной клетчатке, а при недостаточности левого желудочка транссудация происходит в легочную ткань, что еще больше усиливает одышку, ухудшает газообмен и ведет к появлению хрипов над легочными полями.
Вначале, пока количество жидкости невелико и она пропитывает только стенки альвеол, при аускультации выслушивается крепитация – короткий треск во время выдоха, напоминающий звуки, которые возникают, если растирать расположенный позади ушной раковины пучок волос. Обусловлено это тем, что, пока жидкости слишком мало, чтобы заполнить полость альвеол и она лишь смачивает их стенки, альвеолы на выдохе слипаются, а на вдохе разлипаются. Это и вызывает короткий звук наподобие треска. При левожелудочковой недостаточности крепитация выслушивается симметрично над нижними долями обоих легких. Принципиально важно, что она смещается под действием силы тяжести – при повороте на левый бок крепитация над правым легким через 10–15 сек. исчезает или резко уменьшается, зато над левым легким начинает выслушиваться в значительно большем объеме. При повороте на правый бок – соответственно наоборот.
Симметричность и смещаемость при поворотах на бок – наиболее надежный признак, позволяющий отличить крепитацию, обусловленную застоем в малом круге, от трескучих незвонких хрипов, обусловленных пневмосклерозом, очень сходных с ними по тембру.
Пневмосклеротические хрипы чаще всего распределяются над легочными полями несимметрично и никогда не смещаются при поворотах больного.
При дальнейшем нарастании гидростатического давления в малом круге транссудация жидкости увеличивается, она заполняет полости альвеол и крепитация исчезает. Однако одновременно жидкость начинает заполнять мелкие бронхи, проходящий по ним воздух образует лопающиеся пузырьки, и появляются мелкопузырчатые влажные хрипы. Ввиду того что отсутствует воспалительная инфильтрация окружающей бронхиолы легочной ткани, последняя плохо проводит звук, и хрипы являются незвучными.
Под действием силы тяжести застойные хрипы, как и крепитация, слышны вначале над нижними долями легких (симметрично с обеих сторон!) и смещаются при поворотах на бок, что позволяет отличить их от мелкопузырчатых хрипов при двусторонней пневмонии. Кроме того, при пневмонии, когда легочная ткань инфильтрирована и хорошо проводит звук, хрипы носят звучный характер – они более громкие и более музыкальные. Однако наиболее надежный дифференцирующий признак – наличие или отсутствие смещения при поворотах на бок. Нужно только выждать 10–15 сек. после поворота, чтобы жидкость успела переместиться под действием силы тяжести.