Кардиология. Клинические лекции - стр. 65

Бочкообразная грудная клетка отмечается при эмфиземе легких, что объясняет глухость сердечных тонов, часто настораживающую врача при аускультации сердца (см. раздел «Аускультация»). На ЭКГ в этом случае отмечается снижение вольтажа комплекса QRS, а вследствие того, что эмфизема вызывает опущение диафрагмы, то возможно и появление электрической оси типа S_>I-S_>II-S_>III.

Кифосколиотическое изменение формы грудной клетки объясняет необычную позицию сердца, а в резко выраженных случаях может быть причиной одышки вследствие затруднения работы дыхательных мышц.

Определяемое при осмотре отставание одной половины грудной клетки при дыхании у кардиологических больных чаще всего обусловлено либо плевральными болями при инфарктной пневмонии (больной рефлекторно щадит пораженную сторону), либо массивным плевральным выпотом.

Диагностическое значение имеет и изменение частоты дыхательных движений. Тахипноэ всегда сопровождает одышку при левожелудочковой недостаточности, но особенно резко выражено при ТЭЛА и сдавливающем перикардите. Для последних двух ситуаций характерно очень частое поверхностное («собачье») дыхание, не сопровождающее ортопноэ. Внезапное возникновение у пациента редкого шумного, хрипящего дыхания обычно требует проведения неотложных реанимационных мероприятий, так как в кардиологической практике обычно сопровождает приступы Морганьи–Адамса–Стокса.

На очень плохой прогноз указывает возникновение дыхания типа Чейн–Стокса, поскольку у кардиологических больных оно развивается в крайне тяжелых случаях декомпенсации с выраженной гипоксемией и отеком головного мозга.

При жалобах пациента на боли в грудной клетке обязательным компонентом обследования является пальпация паравертебральных точек, межреберных промежутков и грудино-реберных сочленений. Возникающие при этом боли связаны с заболеваниями костно-мышечного аппарата. Однако всегда необходимо помнить о возможности одновременного наличия у больного разных видов болей и отнюдь не редком сочетании остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника с ИБС (см. главу 2).

Обследование легких у кардиологических больных зачастую не менее информативно, чем обследование самого сердца. Оно позволяет кардиологу ответить на чрезвычайно важные вопросы.

• Есть ли у пациента признаки застоя крови в малом круге кровообращения, позволяющие объяснить одышку левожелудочковой недостаточностью?

• Есть ли признаки инфарктной пневмонии, что дает возможность диагностировать тромбоэмболию легочной артерии?

• Есть ли выпот в плевральной полости, характерный для выраженной хронической недостаточности кровообращения?

• Нельзя ли объяснить ухудшение состояния больного развитием у него гипостатической пневмонии?

• Нет ли у пациента хронических легочных заболеваний, позволяющих связать одышку с дыхательной недостаточностью и объяснить гипертрофию правого желудочка и нарушения его функции развитием хронического легочного сердца?

Наиболее доказательным физикальным признаком левожелудочковой недостаточности является появление над легкими влажных хрипов, причем их количество и распространенность позволяют оценить выраженность застоя в малом круге кровообращения и опасность ситуации. Как говорилось выше (см. главу «Одышка»), при снижении сократимости миокарда левого желудочка последний оказывается не в состоянии выбрасывать в аорту всю поступающую во время диастолы кровь. Это неминуемо приводит и к повышению давления в легочных венах. Как и все вены, легочные вены тонкостенны и легко растяжимы. Поэтому даже небольшое повышение гидростатического давления в них вызывает их значительное растяжение, резко увеличивая тем самым общий объем крови, содержащейся в легких. Повышение кровонаполнения легких в свою очередь уменьшает растяжимость легочной ткани и увеличивает сопротивление работе дыхательных мышц, а это, как уже обсуждалось, является основным механизмом возникновения одышки.