Кардиология. Клинические лекции - стр. 64

Шейные вены. По наполненности шейных вен можно получить ориентировочное представление об уровне центрального венозного давления (ЦВД). В норме у человека, лежащего на спине, шейные вены наполнены и расширены до уровня горизонтальной плоскости, проходящей примерно на уровне грудины. Если изголовье низкое, это составляет приблизительно треть от всей длины вены. При подъеме головы наполнение вен шеи под действием силы тяжести уменьшается, и в положении стоя они, как правило, не видны. Повышение венозного давления в большом круге кровообращения увеличивает столбик крови, растягивающий шейные вены, и в горизонтальном положении он поднимается выше уровня грудины пропорционально степени повышения ЦВД. В большинстве случаев высокое ЦВД указывает на правожелудочковую недостаточность. Необходимо, однако, иметь в виду, что набухание шейных вен может наблюдаться у больных с выраженной эмфиземой легких, поскольку она затрудняет отток крови из яремных вен. Крайне редко набухание шейных вен бывает вызвано нарушением оттока крови по верхней полой вене из-за тромбоза или сдавления опухолью средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом[11].

Пульсация шейных вен в норме мало заметна на глаз. Ее резкое усиление наблюдается в двух ситуациях.

• Десинхронизация работы камер сердца приводит к пульсации шейных вен в случае, если систолы предсердий и желудочков совпадают по времени. При этом кровь не может попасть из предсердий в желудочки и выбрасывается назад, в вены. Это наблюдается при различных аритмиях (ритме из атриовентрикулярного соединения с одновременным сокращением предсердий и желудочков, полной поперечной блокаде сердца).

• Особенно сильная пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. У таких больных одновременно обнаруживают и пульсацию печени.

Оценивая пульсацию шейных вен, надо иметь в виду, что ее величина зависит от степени наполненности вен. Ее нельзя заметить ни если вены спались, ни в том случае, если они резко растянуты.

Кроме того, необходимо четко различать пульсацию вен и пульсацию сонных артерий. Для этого следует сдавить место пульсации пальцем. При этом венозная пульсация пальпаторно практически не определяется, а для того чтобы пережать пульсирующую артерию, надо приложить определенные усилия.

Аускультация шейных вен проводится в области грудинно-ключичного сочленения. Она обязательна в том случае, если над основанием сердца слышен систоло-диастолический шум, который на самом деле может быть венозного происхождения (см. главу 7).

Помимо обследования сосудов при осмотре шеи необходимо установить, 1) не увеличена ли щитовидная железа и 2) нет ли у пациента признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника (болезненности при пальпации в паравертебральных точках, симптомов натяжения). Последнее может объяснить симптомы вертебробазилярной недостаточности, такие как головокружение, тошнота, обмороки.

Плоская и воронкообразная грудная клетка характерна для больных с десмезенхимозами, у которых можно ждать пролапса митрального клапана. Нередко у подобных пациентов и при отсутствии изменений клапанного аппарата выслушивается функциональный систолический шум над легочной артерией и вдоль левого края грудины. Кроме того, при плоской грудной клетке часто имеется спланхноптоз, что необходимо учитывать при пальпации печени (всегда необходимо определить ее верхнюю границу с помощью перкуссии!) и анализе ЭКГ (смещение диафрагмы вызывает поворот сердца верхушкой назад, и на ЭКГ регистрируется электрическая ось типа S