Кардиология. Клинические лекции - стр. 60
Редким исключением из этого правила являются больные с кардиальным циррозом печени. Длительный массивный застой крови в печени приводит к гибели гепатоцитов и разрастанию соединительной ткани. В результате уменьшаются размеры печени и ее способность накапливать жидкость. Однако выраженный сердечный цирроз встречается нечасто и только при очень тяжелых формах недостаточности кровообращения, когда признаки сердечной патологии явные и диагноз не вызывает затруднений.
Мы наблюдали пациентов, страдавших одновременно недостаточностью кровообращения и алкогольным поражением печени. В этих случаях печень также оставалась маленьких размеров, несмотря на кардиомегалию и анасарку. Таким образом, если у пациента имеются клинико-лабораторные признаки тяжелого поражения паренхимы печени, то это может объяснить отсутствие гепатомегалии при сердечной недостаточности, и в этом случае ее небольшие размеры не исключают сердечного происхождения отеков. Кроме того, у некоторых пациентов симптом Плеша просто невозможно определить, так как яремные вены лежат слишком глубоко и не Тем не менее, несмотря на все указанные исключения, у подавляющего большинства пациентов с отеками, обусловленными недостаточностью кровообращения, гепатомегалия и положительный симптом Плеша являются простым и удобным ключом к правильному диагнозу.
Дифференциальный диагноз отеков часто сложен из-за большого количества заболеваний, способных их вызывать (табл. 6–4). Для практических целей удобно всех пациентов с отеками разделить на группы в зависимости от того, ограничены ли отеки одной какой-то областью (лицом, руками, ногами) или пусть даже в небольшой степени распространяются и на другие части тела (генерализованные отеки).
Изолированные отеки лица и рук практически никогда не наблюдаются при недостаточности кровообращения[9]. Поэтому основное внимание мы уделим генерализованным отекам и отекам ног.
Таблица 6–4. Основные причины отеков подкожной клетчатки
I. Генерализованные отеки:
1. Гидростатические (правожелудочковая недостаточность).
2. Гипоонкотические:
– нефротический синдром;
– злокачественные новообразования;
– заболевания печени;
– энтеропатия.
3. Отеки при остром гломерулонефрите.
4. Циклические отеки.
5. Микседема.
II. Изолированные отеки ног:
1. Недостаточность правого желудочка.
2. Нарушение венозного оттока крови.
3. Нарушение лимфооттока.
4. Портальная гипертензия.
5. Статический отек.
6. Циклический отек.
7. Отеки при беременности.
8. Артериальная эмболия сосудов ног.
III. Изолированные отеки лица:
1. Нефротический синдром.
2. Аллергический отек.
IV. Изолированные отеки рук:
1. Склеродермия.
2. Сдавление подключичной вены.
Помимо недостаточности кровообращения генерализованные отеки чаще всего обусловлены выраженной гипопротеинемией. Показано, что падение концентрации альбуминов плазмы до 2,5 г/л вызывает критическое снижение онкотического давления и выход жидкости в интерстициальное пространство. Столь выраженная гипопротеинемия чаще всего наблюдается при нефротическом синдроме, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, а также при выраженной алиментарной недостаточности.
Независимо от вызвавших их причин, все гипопротеинемические отеки имеют общие черты, позволяющие отличить их от отеков при недостаточности кровообращения. Распределение гипоонкотических отеков определяется в первую очередь не действием силы тяжести, а рыхлостью соединительной ткани, поэтому они в большей степени локализуются не на голенях, а на лице, прежде всего вокруг глаз. Выражены гипопротеинемические отеки больше с утра, а не к вечеру, как сердечные. Как правило, гипопротеинемические отеки очень мягкие, нежные, кожа над ними не уплотнена, как у больных с длительно существующими сердечными отеками, и отличается резко выраженной восковой бледностью.