Кардиология. Клинические лекции - стр. 61

Этих особенностей обычно вполне достаточно, чтобы клинически заподозрить гипопротеинемическую природу отека. Верифицируется диагноз при определении концентрации альбумина в плазме: ее снижение до уровня менее 2,5 г/л является, как говорилось, доказательным. Дополнительное обследование (анализы мочи, печеночные пробы и т. д.) позволяют выявить конкретную причину падения содержания белка в крови.

Наибольшие трудности могут возникнуть при злокачественных новообразованиях, когда имеются метастазы в печень. Сочетание отеков, которые могут быть обусловлены не только распадом белка, но и сдавлением портальной вены, с гепатомегалией, создает клиническую картину, сходную с правожелудочковой недостаточностью. Ключами к диагнозу обычно являются: отсутствие признаков органического поражения сердца и его нормальные размеры, отрицательный симптом Плеша, чрезвычайно твердый и нередко бугристый край печени.

Другой причиной генерализованных отеков может быть острый гломерулонефрит. Наличие, гематурии в сочетании с гипопротенией, обычно сразу позволяет заподозрить правильный диагноз.

Гораздо чаще забывают о циклических отеках, нередко встречающихся у женщин и связанных с менструальным циклом. Отечность появляется, как правило, регулярно, накануне менструации, чаще всего распространяется на стопы, кисти рук и лицо, и исчезает с появлением менструального кровотечения. Ее возникновение связывают с повышением проницаемости сосудов под действием гормонов, но точная причина неизвестна. Ключом к диагнозу является закономерное возникновение отеков накануне менструации.

Набухание подкожной клетчатки, преимущественно лица, тыльных поверхностей стоп и кистей происходит при микседеме. Эти псевдоотеки отличить от истинных просто: при нажатии на них пальцем вдавления не образуются.

Если отеки ограничены только ногами, то прежде всего необходимо сравнить окружности левой и правой голеней. Асимметричный отек обычно исключает сердечную недостаточность. Чаще всего он указывает на местные нарушения венозного оттока крови – острый тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром. Гораздо реже односторонний отек обусловлен эмболией в бедренную или подколенную артерию (ишемический отек). В этом случае на первый план выходят резкие боли в ноге, ее похолодание и исчезновение пульса дистальнее локализации эмбола, что делает диагноз очевидным.

Необходимо, однако, иметь в виду, что тромбофлебиты и флеботромбозы вен ног встречаются очень часто, и двустороннее поражение вен с примерно симметричной отечностью отнюдь не редкость. В таких случаях правильному диагнозу помогает:

• наличие варикозно расширенных поверхностных вен;

• выраженные изменения кожи над отеками – резкое уплотнение, цианоз, трофические язвы;

• болезненность по ходу вен (при этом обязательно надо пропальпировать по ходу бедренной вены, так как голень отекает только в случае, если венозный тромб достиг этого уровня);

• болезненность при резком сгибании стопы (симптом Гомана) и (или) при пальпации икроножной мышцы.

Однако главный, ключевой симптом, позволяющий отличить отеки при флеботромбозе от сердечных отеков, даже если они двусторонние, сводится к тому, что при недостаточности правого желудочка к моменту образования отеков отмечается увеличение размеров печени, обычно довольно значительное. О достаточно редких исключениях из этого правила говорилось выше.