Кардиология. Клинические лекции - стр. 62
Таким образом, даже при двухсторонних симметричных отеках голеней нормальные размеры печени позволяют достаточно надежно исключить недостаточность кровообращения. Как говорилось, подобные отеки могут быть обусловлены двусторонним флеботромбозом. Частой, но безвредной причиной подобной клинической картины являются так называемые статические отеки, развивающиеся после длительной ходьбы или стояния, особенно часто у тучных пациентов, страдающих плоскостопием. При этом дело, как правило, ограничивается небольшой отечностью влагалищ сухожилий, расположенных за лодыжками, и надавливание на отечные ткани может не оставлять ямки. Необходимо подчеркнуть, что само по себе наличие плоскостопия еще не позволяет связать с ним отеки, так же как рентгенологические признаки остеохондроза еще не доказывают корешковой природы болей.
Ключи к правильному диагнозу статических отеков:
• связь с ходьбой или стоянием;
• преимущественная отечность не голени, а области голеностопного сустава;
• отсутствие признаков заболевания вен и нормальные размеры печени.
Циклические отеки, о которых говорилось выше, также могут отмечаться только на ногах. Четкая связь с менструальным циклом и отсутствие другой патологии позволяют поставить диагноз.
Отеки ног могут возникать в последние месяцы беременности. Они ограничены лодыжками и тыльной стороной стопы. Такие отеки не расцениваются как патологические.
Своеобразный вид имеют отеки, связанные с нарушением лимфооттока. Они могут достигать гигантских размеров (отсюда и название этого заболевания – слоновость), но при надавливании не образуется углубления в подкожной клетчатке, что исключает сердечное происхождение отека. Сходная со слоновостью картина может наблюдаться у пожилых женщин при ненормальном скоплении жировой ткани в подкожной клетчатке, так называемой липоэдеме. Ноги в этом случае бесформенные, толстые, кажутся отечными, но надавливание почти не оставляет следа. Как и у больных со слоновостью, структура кожи на ногах в отличие от последней при липоэдеме сохранена, остается ее пористость и складчатость, в то время как при слоновости она гладкая, белая, блестящая.
Таким образом, во всех перечисленных случаях (при местных нарушениях крово– или лимфообращения в ногах, циклических и статических отеках), если даже обе ноги отекали симметрично, отсутствие увеличения печени сразу позволяет исключить недостаточность кровообращения. Однако, если отеки ног и сочетаются с гепатомегалией, это еще тоже не доказывает их сердечного происхождения. Такая картина закономерно наблюдается при портальной гипертензии, самой частой причиной которой является цирроз печени или сдавление v. portae метастазами рака в печень.
Естественно, что поскольку препятствие кровотоку в этом случае лежит высоко, то степень повышения гидростатического давления в обеих бедренных венах одинакова и отеки ног абсолютно симметричны. Это еще больше создает сходство с сердечной недостаточностью. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является отрицательный симптом Плеша, при надавливании на печень отсутствует набухание шейных вен, что почти всегда отмечается при правожелудочковой недостаточности (подробнее см. ниже).
Кроме того, при циррозе печени она обычно твердая, нередко бугристая, в то время как при сердечной недостаточности край печени закругленный, ровный и более мягкий. Асцит у больных с портальной гипертензией развивается быстро, а при сердечной недостаточности – только в конечной стадии при огромных отеках