Кардиология. Клинические лекции - стр. 59
Таблица 6–3. Клинические особенности отеков при недостаточности кровообращения
• Распределение отеков преимущественно по силе тяжести (у ходячих больных преимущественно отеки ног, у лежачих – отеки поясницы и крестца).
• Симметричность отеков (обе голени утолщены в одинаковой степени).
• Признаки органического заболевания сердца с увеличением размеров правого желудочка.
• Наличие застойного увеличения печени, где жидкость скапливается в первую очередь.
Распределение отеков согласно действию силы тяжести. Локализация сердечных отеков определяется смещением свободной интерстициальной жидкости под действием силы тяжести. У ходячих пациентов, ведущих активный образ жизни, отекают прежде всего голени, причем отек нарастает к вечеру и уменьшается утром, после ночного сна. Только дальнейшее накопление жидкости ведет к распространению отеков вверх: на подкожную клетчатку бедер и промежности, затем и на поясницу и брюшную стенку. Лишь в наиболее тяжелых случаях отек распространяется на подкожную клетчатку грудной стенки, лица и рук. В этих случаях говорят об анасарке – генерализованных отеках, сопровождающихся, как правило, накоплением жидкости в серозных полостях с развитием асцита, гидроторакса и гидроперикарда. Другая последовательность распространения отеков может наблюдаться у лежачих больных. При длительном горизонтальном положении тела избыточная жидкость обычно вначале скапливается на пояснице и в области крестца. Поэтому при подозрении на сердечную недостаточность пациента, находящегося на постельном режиме, всегда необходимо повернуть на живот.
Симметричность отеков необходима, чтобы пытаться связать их с недостаточностью кровообращения. Во всех сомнительных случаях отеков ног необходимо обмерить и сравнить окружность правой и левой голени. Если они окажутся разными, то следует искать в первую очередь местные нарушения кровообращения, прежде всего признаки флеботромбоза (см. ниже).
Необходимо, однако, иметь в виду, что нередко наблюдается сочетание недостаточности правого желудочка и флеботромбоза. И это отнюдь не случайно. С одной стороны, замедление кровотока при сердечной недостаточности способствует тромбообразованию в венах, а с другой – флеботромбоз самая частая причина тромбоэмболий легочной артерии, которые могут привести к перегрузке правого желудочка и нарушению его функции. Таким образом, хотя асимметричные отеки ног исключают сердечную недостаточность как единственную их причину, они не исключают возможности ее сочетания с тромбофлебитом.
Признаки органического заболевания сердца с увеличением размеров его правых отделов всегда имеются на той стадии сердечной недостаточности, когда возможно развитие отеков. Чаще всего у пациента налицо признаки перенесенного инфаркта миокарда, дилятационной кардиомиопатии, ревматических пороков или легочного сердца.
Застойное увеличение печени во всех случаях предшествует отекам подкожной клетчатки. Это обусловлено особенностью строения печеночной паренхимы, в которой избыточная жидкость при правожелудочковой недостаточности накапливается в первую очередь. Если же у пациента имеются отеки, а размеры печени не увеличены и симптом Плеша отрицательный (см. ниже), то это достаточно надежно исключает сердечную недостаточность как причину отеков (см. табл. 6–4).