Кардиология. Клинические лекции - стр. 24

При недостаточности правого желудочка гиперволемия малого круга отсутствует, и эластичность легочной ткани не страдает. Поэтому одышка не считается характерным признаком этой формы сердечной недостаточности. Тем не менее возникающий в финальных стадиях застоя по большому кругу кровообращения асцит смещает диафрагму вверх, что нарушает работу дыхательных мышц и может вызвать выраженное диспноэ. Так как в положении сидя диафрагма уходит вниз и одышка уменьшается, то эти пациенты обычно предпочитают сидеть, а не лежать. Наличие ортопноэ нередко путает врача, заставляя его искать причину одышки в левожелудочковой недостаточности. Наиболее убедительным доказательством связи одышки с асцитом является ее исчезновение после парацентеза и эвакуации транссудата. Способствовать возникновению одышки у больных с правожелудочковой недостаточностью может помимо асцитического и плевральный выпот, также затрудняющий растяжение грудной клетки на вдохе.

Особо необходимо выделить одышку, возникающую у больных с выпотным или констриктивным перикардитом. В основе патологического процесса в этом случае лежит сдавление миокарда выпотом или обызвествленными листками перикарда. Камеры сердца лишены возможности свободно расслабляться во время диастолы, что нарушает поступление в сердце венозной крови и соответственно снижает и сердечный выброс. Возникающая у пациентов вследствие этого гипоксемия является причиной развития тахипноэ. Застой по малому кругу кровообращения у больных с перикардитом отсутствует (для них, наоборот, характерна гипоперфузия легких, так как кровь скапливается в большом круге кровообращения), и, несмотря на выраженное тахипноэ, они могут лежать низко. Это сразу бросается в глаза и позволяет исключить левожелудочковую недостаточность[5].

Гипоперфузия малого круга кровообращения обуславливает и отсутствие застойных хрипов в легких, столь характерных для тяжелой недостаточности левого желудочка. Кроме того, одышка при перикардитах, как правило, отличается большим постоянством и стабильностью. Не характерны резкие приступы удушья типа сердечной астмы.

Диагноз выпотного перикардита ставится прежде всего на основании достаточно специфических физикальных признаков (см. ниже) и, как правило, несложен. Более коварен констриктивный перикардит, для которого не характерно увеличение размеров сердца, что и уводит иногда врача от мысли о сердечной патологии. Ключом к диагнозу в этом случае может стать отсутствие верхушечного толчка. В целом ошибки достаточно просто избежать, если помнить о возможности перикардита у больных с неясной одышкой, особенно если последняя не сопровождается ортопноэ. Пациента достаточно направить на эхокардиографическое исследование, чтобы подтвердить или отвергнуть этот диагноз.

Клиническая картина, сходная со сдавливающим перикардитом, может наблюдаться при двух редких заболеваниях, также вызывающих нарушение диастолического наполнения желудочков: рестриктивной кардиомиопатии и амилоидозе сердца. Первое, будучи достаточно распространено в тропическом климате, практически не встречается в России. Подозрение же на амилоидоз сердца возникает при сочетании одышки с признаками, характерными для отложения амилоида в других органах и тканях (почках, селезенке, слизистых оболочках).