Кардиология. Клинические лекции - стр. 26

• Если при бронхиальной астме в перерыве между приступами обследование может не выявить никакой патологии, то признаки сердечного заболевания, вызывающего удушье, почти всегда можно найти в межприступный период. Без этого диагноз недостаточности кровообращения ставить нельзя. Редким исключением является преходящая ишемия сосочковой мышцы. Так, мы наблюдали больного К., 50 лет, у которого на высоте ангинозных приступов нередко появлялась выраженная одышка. При физикальном обследовании во время такого приступа наряду с застойными хрипами в легких удалось выслушать и систолический шум над областью верхушки сердца, который не выслушивался в межприступный период. Диагноз преходящей ишемии сосочковой мышцы был подтвержден при помощи стресс-эхокардиографии.

Особенно коварны и сложны для диагностики бывают тромбоэмболии легочной артерии. Они могут проявляться клинически только приступами одышки, характерно отсутствие ортопноэ. Помогает в диагностике исключение других причин диспноэ, поиски источника эмболий и предрасполагающих факторов (например, длительный постельный режим, операции, травмы, ожирение). Признаки перегрузки правых камер сердца по данным ЭКГ и ЭХОКГ характерны, но встречаются далеко не всегда, подтвердить диагноз часто можно только с помощью достаточно сложных методов обследования: вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или компьютерной томографии. Диагноз рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии нужно иметь в виду при всех неясных случаях повторяющихся приступов удушья в покое, особенно когда отсутствует ортопноэ и нет признаков тампонады сердца.

К более редким причинам одышки относятся опухоли средостения и спонтанный пневмоторакс. Опухоли средостения нередко вызывают сдавление и смещение легких и крупных бронхов, нарушая тем самым работу дыхания. Для этого поражения специфична необычная зависимость симптоматики от положения тела. Одышка более выражена на спине или же на боку. Нередко наблюдаются признаки компрессии соседних органов и сосудов. Диагноз во всех случаях необходимо верифицировать с помощью инструментальных методов исследования.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется появлением внезапного удушья, сопровождается болью в боку. Физикальные методы обследования, прежде всего выявление тимпанита над одним из легочных полей, позволяют быстро поставить диагноз, который подтверждается рентгенологически.

Остро возникшее удушье всегда требует исключить обструкцию верхних дыхательных путей. Отек голосовой щели, спазм гортани, дифтерийные пленки, медиастинальные опухоли, зоб, инородное тело могут вызывать сужение гортани, трахеи или крупных бронхов. При этом наблюдается удушье с доминирующим затруднением вдоха. Особенно характерен в таких ситуациях стридор – тяжелое, мучительное свистящее дыхание с видимыми форсированными движениями гортани, сразу позволяющее поставить правильный диагноз и часто являющееся руководством к немедленному действию – проведению неотложной трахеотомии.

Во всех вышеперечисленных случаях одышка могла возникать в покое без четкой связи с физической нагрузкой. Если же у пациента, особенно у молодой женщины, без явных причин прогрессирует одышка, главным образом при физической нагрузке, то необходимо исключить