Кардиология. Клинические лекции - стр. 25
Круг заболеваний, способных вызывать ощущение затрудненности дыхания, чрезвычайно велик (см. табл. 3–5). Чаще всего сердечную одышку приходится дифференцировать с одышкой при бронхолегочных заболеваниях, затрудняющих работу дыхательных мышц либо за счет уменьшения эластичности легочной ткани (рестриктивные поражения), либо вследствие повышения сопротивления струе воздуха в бронхах (обструктивные заболевания). Клинические картины сердечной и легочной одышки часто сходны. Такие важные признаки левожелудочковой недостаточности, как связь одышки с физической нагрузкой и ортопноэ, характерны и для пациентов с заболеваниями легких[6]. Обычно рекомендуют ориентироваться на то, что при сердечной одышке больные отмечают в основном затруднение вдоха (инспираторная одышка), а при нарушениях бронхиальной проводимости – выдоха (экспираторная одышка)[7]. Однако, во-первых, экспираторный характер одышки свойственен только обструктивным процессам и может быть не выражен при рестриктивных процессах, а во-вторых, больному во время приступа удушья нередко так плохо, что он не может сказать, когда ему лучше – во время вдоха или выдоха.
Таблица 3–5. Возможные причины одышки
1. Заболевания сердца:
– левожелудочковая недостаточность;
– выпотной или констриктивный перикардит;
– асцит при правожелудочковой недостаточности.
2. Заболевания легких:
– обструктивные;
– рестриктивные.
3. Поражения сосудов малого круга кровообращения:
– тромбоэмболия легочной артерии;
– первичная легочная гипертония.
4. Ожирение.
5. Детренированность.
6. Опухоли средостения.
7. Спонтанный пневмоторакс.
8. Массивный плевральный выпот или асцит.
9. Психогенная одышка.
Наиболее надежные дифференциально-диагностические признаки основаны на распознавании основного заболевания (должна быть достаточно существенная причина как для сердечной, так и для легочной недостаточности) и на сопровождающих удушье объективных признаках. К последним в первую очередь относятся характер цианоза и аускультативная картина легких на высоте приступа, которые мы подробно разберем ниже (см. главу 6). Пока же мы напомним только об очень простом и достаточно надежном признаке, которым широко пользовались старые врачи: при легочной недостаточности руки теплые, а при сердечной, вследствие централизации кровотока, – холодные.
Невозможность опереться на физикальные признаки, сопровождающие удушье, резко усложняет постановку диагноза. С этой проблемой врач сталкивается в группе пациентов, у которых одышка проявляется главным образом четко очерченными приступами, в промежутках между которыми пациент чувствует себя относительно удовлетворительно. Если больной обратился к врачу в такой светлый межприступный промежуток, то при проведении дифференциального диагноза между сердечной и бронхиальной астмой врачу приходится исходить в основном из рассказа больного.
• Прежде всего необходимо убедиться, что во время приступа больной всегда сидит. Отсутствие ортопноэ практически исключает и сердечную, и бронхиальную астму, и, учитывая пароксизмальный характер удушья, заставляет думать прежде всего о тромбоэмболии легочной артерии (см. ниже).
• При бронхиальной астме после кашля с отхождением вязкой мокроты больному сразу становится лучше. В отличие от этого при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения никогда не приносит.