Кардиология. Клинические лекции - стр. 28

На практике обычно не возникает серьезных проблем при дифференциальном диагнозе психогенной одышки и сердечной, но не всегда бывает просто отличить ее от одышки при тромбоэмболии легочной артерии. Крайне важно не пропустить опухоль средостения и первичную легочную гипертензию. Во всех случаях функциональный диагноз является наиболее ответственным и ставится методом исключения после тщательного обследования пациента.

Перед тем как подвести итог нашим рассуждениям о дифференциальном диагнозе синдрома одышки, необходимо напомнить о том, что больные стенокардией очень часто описывают свои приступы как удушье. Такую возможность всегда следует иметь в виду, особенно если неприятные ощущения связаны с ходьбой и у пациента имеются факторы риска ИБС (возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет и т. д.). Помогает поставить правильный диагноз прежде всего тщательный расспрос о характере приступов, в ходе которого обычно удается выяснить, что то, что пациент характеризовал словом «душит», сводится к ощущению сжатия за грудиной (особенно типично, что, подыскивая слова, адекватно описывающие его ощущения, пациент нередко непроизвольно подносит ладонь к груди и сжимает ее в кулак). Кроме того, при неосложненной стенокардии размеры и фракция выброса левого желудочка сердца остаются нормальными. Нет и других физикальных и инструментальных признаков декомпенсации. Как и во всех случаях, когда расспрос и физикальное обследование не внесли окончательную ясность в природу неприятных ощущений в грудной клетке, подтвердить или отвергнуть диагноз стенокардии можно с помощью стресс-теста.

Многообразие причин, способных вызывать одышку, требует выделения ключевых симптомов, дающих возможность без привлечения дополнительных методов обследования, уже при осмотре пациента максимально сузить границы дифференциально-диагностического поиска. С этой точки зрения пациентов с одышкой удобно разделить на группы в зависимости от того, носит ли диспноэ преимущественно пароксизмальный характер или одышка относительно постоянна (см. табл. 3–6). Кроме того, имеет смысл выделить отдельно пациентов, которых одышка беспокоит главным образом при физической нагрузке. Как видно из таблицы 3–6, хотя сердечная недостаточность может иметь место при всех перечисленных вариантах, но круг заболеваний, с которыми ее необходимо дифференцировать, каждый раз различен.

Таблица 3–6. Дифференциально-диагностическая классификация одышки

I. Пароксизмальная одышка (четко очерченные приступы удушья в покое на фоне относительно удовлетворительного состояния):

1. Обструкция верхних дыхательных путей.

2. Острая левожелудочковая недостаточность.

3. Тромбоэмболия легочной артерии.

4. Бронхиальная астма.

5. Спонтанный пневмоторакс.

II. Одышка при физической нагрузке:

1. Начальная стадия левожелудочковой недостаточности.

2. Начальная стадия дыхательной недостаточности.

3. Первичная легочная гипертензия.

4. Эквивалент стенокардии напряжения.

5. Ожирение.

6. Детренированность.

III. Постоянная одышка (беспокоит в покое и усиливается при физических нагрузках):

1. Хроническая левожелудочковая недостаточность.

2. Хроническая дыхательная недостаточность.

3. Выпотной или констриктивный перикардит.