Кардиология. Клинические лекции - стр. 29

4. Высокое стояние диафрагмы при асците.

При резком приступе удушья, возникшем на фоне относительно удовлетворительного самочувствия, прежде всего необходимо исключать обструкцию верхних дыхательных путей, чтобы не упустить время для проведения экстренной трахеотомии. Если стридорозное дыхание, указывающее на такую возможность, отсутствует, то дальнейшим ключом к диагнозу является наличие или отсутствие ортопноэ. Вид больного, лежащего, несмотря на острый приступ удушья с низким изголовьем, всегда требует в первую очередь исключить тромбоэмболию легочной артерии. Сидящий на постели со спущенными ногами пациент, напротив, страдает скорее всего либо острой левожелудочковой недостаточностью, либо приступом бронхиальной астмы. Более редкой причиной удушья в этой ситуации может быть спонтанный пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз у больных с постоянной одышкой, которая обычно усиливается при физической нагрузке, но сохраняется и в покое, также опирается в первую очередь на положение, которое стремится занять больной, хотя круг дифференцируемых заболеваний здесь несколько иной. Так, отсутствие ортопноэ требует в первую очередь исключить констриктивный или выпотной перикардит. Если же ортопноэ имеет место, то перед тем, как перейти к традиционному дифференциальному диагнозу между легочной и левожелудочковой недостаточностью, стоит вспомнить, что оно может быть связано с высоким стоянием диафрагмы при асците.

В группе пациентов, страдающих одышкой в основном при физической нагрузке, диагноз зависит главным образом от результатов объективного обследования пациента, позволяющего подтвердить или отвергнуть органические заболевания сердца, бронхолегочную патологию, первичную легочную гипертензию. Отсутствие признаков этих заболеваний дает надежду, что одышка может быть связана с такими относительно неопасными для жизни больного состояниями, как ожирение или детренированность. Однако все эти рассуждения справедливы только в том случае, если врач путем тщательного расспроса убедился, что речь идет действительно о чувстве затрудненного дыхания при ходьбе, а не о столь характерном для стенокардии напряжения чувстве сдавления за грудиной и (или) горле. В сомнительных случаях, особенно у пациентов старше 40 лет, всегда нужно прибегнуть хотя бы к стресс-тесту (см. выше).

В приведенную схему дифференциального диагноза мы сознательно не включили психогенную одышку. Как уже говорилось, этот диагноз, несомненно, самый ответственный и ставится не только на основании описанных выше характерных черт этого синдрома, но при условии обязательного исключения всех других причин затрудненного дыхания.

Обмороком (синкопом) называется кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящим нарушением мозгового кровотока.

Головной мозг чрезвычайно чувствителен к гипоксии. Составляя всего 2% от веса тела, он в норме получает около 20% всего кислорода, потребляемого организмом. При этом запасы энергетически богатых фосфатов в мозговой ткани очень незначительны. Поэтому резкое падение мозгового кровотока в течение считанных секунд вызывает потерю сознания. Уже через 4–6 секунд после прекращения кровоснабжения возникает так называемое предобморочное состояние (слабость, дурнота, тошнота, головокружение, мелькание мушек перед глазами, нечеткость зрения, звон в ушах, бледность). В легких случаях, особенно если больной успеет сесть, а еще лучше лечь, этим дело может и ограничиться. Если же кровоток не восстанавливается в течение 8–10 секунд, то, как правило, наступает полная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью кожных покровов, холодным потом, нитевидным пульсом на периферических артериях. Если больной не успел лечь в период предвестников, то он падает, и это помогает выйти из обморока, так как кровоток головного мозга в состоянии лежа повышается. Показано, что если стоя для адекватной перфузии необходимо среднее АД не меньше 60 мм рт. ст., то лежа может быть достаточно 40–50 мм рт. ст., поскольку в положении стоя сердцу приходится качать кровь в головной мозг против силы тяжести. Особенно резко улучшается состояние больного лежа, если обморок был ортостатическим (см. ниже).