Кардиология. Клинические лекции - стр. 31
а) ортостатический обморок:
– конституционный;
– при уменьшении объема циркулирующей крови (кровопотеря, обильный понос или рвота);
– при передозировке лекарственных препаратов;
– при заболеваниях вегетативной нервной системы;
б) обморок при приеме нитроглицерина.
3. Комбинированные (ситуационные) обмороки:
а) при кашле;
б) при мочеиспускании;
в) при дефекации.
III. Обмороки вследствие обструкции мозговых артерий (местное нарушение кровотока):
1. Спазм или преходящий тромбоз артерий головного мозга.
2. Сдавление позвоночных артерий при спондилезе шейного отдела позвоночника.
3. Синдром обкрадывания.
4. Гипервентиляционный синдром.
Ауторегуляция позволяет поддерживать мозговой кровоток достаточно стабильным при колебаниях среднего АД от 60 до 160 мм рт. ст. Однако когда оно становится ниже 60 мм рт. ст., то резерв вазодилятации уже исчерпан и происходит «обвальное» падение мозгового кровотока, что и обусловливает очень быструю потерю сознания.
Собственно сердечные заболевания вызывают обморок вследствие резкого падения сердечного выброса (см. табл. 4–1). Это происходит главным образом при возникновении тяжелых нарушений ритма сердца или вследствие механических препятствий сердечному выбросу (например, при аортальных пороках, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.). Сердечные обмороки почти всегда имеют очень серьезный прогноз. После их возникновения смертность составляет 20–30% в течение ближайшего года. К счастью, подавляющее большинство обморочных состояний не связано с сердечной патологией и обусловлено чаще всего нарушением сосудистого тонуса, чрезмерным расширением венозной сети с падением венозного возврата к сердцу либо артериолодилятацией, ведущей к уменьшению общего периферического сопротивления и падению АД. В подавляющем большинстве сосудистые обмороки доброкачественны и не угрожают жизни больного. Значительно реже, чем при падении АД, обморочные состояния возникают в связи с местными нарушениями в системе мозговых артерий, их спазме при гипервентиляции, спазме и (или) преходящем тромбозе на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки.
Дифференциальная диагностика обморочных состояний затруднена прежде всего тем, что клиническая картина самого обморока малоспецифична. Она определяется главным образом степенью и длительностью гипоксии мозга, независимо от вызвавшей ее причины. Поэтому дифференциальный диагноз обморочных состояний между собой строится в основном исходя из того, что различные патогенетические механизмы возникновения обморока обусловливают разницу в условиях его возникновения, что чаще всего и является решающим ключом к диагнозу. Важные данные дает и обычный врачебный осмотр пациента в межприступный период, резко сокращающий количество пациентов, которым для установления правильного диагноза требуется проведение сложных инструментальных методов исследования. Однако их применение абсолютно необходимо, если мы так и не смогли клинически исключить сердечный, прежде всего аритмогенный, генез синкопальных состояний.
Диагностика обморочных состояний осложняется тем, что не все случаи кратковременной потери сознания обусловлены нарушением мозгового кровотока. Подобные приступы, как хорошо известно, могут возникать при эпилепсии, гипогликемии, истерии и должны быть четко дифференцированы от собственно обмороков. Поэтому в дальнейшем мы сначала отдельно остановимся на основных причинах кратковременных нарушений сознания, а затем обсудим их дифференциальный диагноз.