Кардиология. Клинические лекции - стр. 33

Среди брадиаритмий приступы Морганьи–Адамса–Стокса чаще всего вызывает полная атриовентрикулярная блокада. Могут они наблюдаться и при далеко зашедшей атриовентрикулярной блокаде II степени (2:1, 3:1 и т. д.).

Синдром слабости синусового узла вызывает обмороки значительно реже. При резком замедлении синусового ритма, как правило, включаются нижележащие водители ритма предсердий, которые могут обеспечить ритм более 30–40 в минуту. Если же синдром слабости синусового узла обморочные состояния все-таки вызывает, что наиболее вероятно у пациентов с церебральным атеросклерозом, то прогностическое значение их гораздо лучше, чем других аритмогенных обмороков (см. ниже).

Экстрасистолия, даже очень частая, обмороков почти никогда не вызывает. Исключение составляют так называемые блокированные предсердные экстрасистолы, когда экстрасистолический импульс блокируется в атриовентрикулярном узле и возбуждения желудочков, а следовательно, и их сокращения, не происходит. Мы наблюдали несколько больных, у которых обмороки возникали в то время, когда на ЭКГ регистрировались блокированные экстрасистолы по типу бигемении и реальная частота желудочковых сокращений становилась около 30 в минуту. Необходимо помнить об этой возможности, так как можно легко ошибиться. Если в момент обморока врач посчитает пульс, то можно связать потерю сознания с истинной брадиаритмией, тем более что блокированные экстрасистолы часто возникают на фоне исходно нарушенной предсердно-желудочковой проводимости. Правильный диагноз может быть поставлен при помощи мониторирования ЭКГ.

Клиническое значение аритмогенных обмороков обусловлено прежде всего их, как правило, крайне неблагоприятным прогнозом. Особенно плох он, когда аритмии не спровоцированы какой-либо острой сердечной катастрофой, так как в этом случае они обычно рецидивируют, а каждый приступ, если аритмия затянется всего на несколько минут, может кончиться смертью пациента. Так, показано, что после приступа потери сознания, обусловленного желудочковой тахиаритмией вне острого периода ИМ, смертность в течение года от рецидива аритмии составляет около 25%, но может быть уменьшена при адекватной терапии. Резко ухудшает прогноз и появление обмороков на фоне атриовентрикулярной блокады: после появления обмороков больной обычно живет не более двух лет, если не установлен кардиостимулятор. Не так, видимо, страшны обмороки вследствие синдрома слабости синусового узла, так как большие статистические исследования показали, что они существенно не влияют на длительность жизни пациентов («пугают, но не убивают»). Тем не менее и в этой ситуации обморочные состояния являются прямым показанием к кардиостимуляции. Прогностическое значение обмороков, вызванных блокированными экстрасистолами, не установлено.

Таким образом, диагноз аритмогенного обморока имеет огромное клиническое значение и должен быть исключен у всякого пациента с приступами потери сознания. Это, однако, не всегда просто. Аритмии чаще всего носят преходящий характер и в большинстве случаев либо полностью отсутствуют при снятии ЭКГ в межприступный период, либо же фиксируются только незначительные аритмии, например единичные экстрасистолы, которые хоть и усиливают подозрение об аритмогенной природе обмороков, но не решают проблему окончательно. Во время обморока, длящегося секунды, застать пациента с электрокардиографом наготове удается очень редко. В связи с этим огромное значение приобретает метод холтеровского непрерывного суточного мониторирования, позволяющий регистрировать ЭКГ в течение 24 часов, а при необходимости можно ставить аппарат и на несколько суток подряд.