Кардиология. Клинические лекции - стр. 35

• объективные признаки аортального стеноза (резкая гипертрофия левого желудочка, грубый систолический шум с дрожанием и т. д.) – обычно они резко выражены, так как обмороки характерны для поздней стадии развития заболевания.

Сходным образом возникают обмороки и при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Дополнительным фактором, способствующим их возникновению при физической нагрузке в этом случае, является то, что усиление сократимости миокарда усиливает динамическую обструкцию аортального устья и сердечный выброс не только не растет, но может парадоксально снижаться. При ГКМП обмороки не являются таким грозным симптомом, как при аортальном стенозе. Описаны больные, страдавшие синкопальными состояниями в течение многих лет без существенного ухудшения состояния. Связь обморока с ГКМП устанавливается по тем же принципам, что и при аортальном стенозе: на основании их связи с физической нагрузкой и характерных физикальных признаков с последующей эхокардиографической верификацией диагноза.

Так же, как и при аортальном стенозе, нужно помнить, что желудочковые тахикардии не редкость и при ГКМП, и поэтому необходимо исключить аритмогенный характер обмороков с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.

Механизм возникновения обмороков при стенозе легочной артерии точно такой же, как и при аортальном стенозе. Но встречаются они гораздо реже из-за меньшей распространенности этого порока. Обмороки осложняют течение поздних стадий заболевания, когда налицо выраженные объективные признаки стеноза легочной артерии, как физикальные (грубый систолический шум в II межреберье слева от грудины, гипертрофия правого желудочка), так и инструментальные, что, наряду с зависимостью обмороков от физической нагрузки, позволяет поставить правильный диагноз. Как и в случае аортального стеноза, появление обмороков является показанием для оперативного лечения.

Фиксированный сердечный выброс может быть причиной синкопальных состояний и при первичной легочной гипертензии. Диагноз и в этом случае ставится с учетом клинической картины в целом (обмороки и одышка возникают при физической нагрузке у молодой женщины на фоне выраженной гипертрофии правого желудочка, возникшей без каких-либо явных причин).

При тромбоэмболии легочной артерии обморок возникает, как правило, в случае достаточно массивной закупорки и прогностически неблагоприятен. В отличие от вышеописанных ситуаций он не связан с физической нагрузкой. О подобном генезе обморока надо думать во всех случаях неясных обморочных состояний и тщательно искать другие симптомы, указывающие на возможность эмболии сосудов малого круга (признаки перегрузки правых отделов сердца, инфарктная пневмония). Необходимо помнить, что, как и при аритмии, потеря сознания при тромбоэмболии легочной артерии может происходить в положении лежа.

Эмболия сосудов малого круга как причина обморока – один из самых сложных диагнозов, которые не всегда можно доказать, но возможность которого в неясных случаях всегда следует иметь в виду. В сомнительных случаях целесообразно провести сцинтиграфическое исследование легочного кровотока и вентиляции.

Обмороки, обусловленные подвижной миксомой предсердия или образовавшимся в его полости шаровидным тромбом, в клинической практике наблюдаются редко, но зачастую дают яркую клиническую картину. Наиболее патогномоничным симптомом является связь обморока с поворотами туловища. Обычно у пациента бывает какое-то определенное положение, когда миксома или тромб закрывают атриовентрикулярное отверстие, прекращая тем самым поступление крови в желудочек. В межприступный период может выслушиваться диастолический шум, как при открытии митрального клапана, однако в отличие от ревматического порока отсутствует щелчок открытия клапана. Эхокардиография позволяет надежно подтвердить или опровергнуть диагноз.