Кардиология. Клинические лекции - стр. 37
Типичные условия, при которых наблюдаются вазодепрессорные обмороки, – это пункции вены, присутствие на хирургической операции, визит к зубному врачу, ранение, вызвавшее боль и кровотечение. Развитию обморока способствует усталость, недосыпание, состояние тревоги, нахождение в душном помещении, исходная артериальная гипотония.
Потере сознания предшествует, как правило, предобморочное состояние – слабость, тошнота, «пустота в голове», звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах. Больные резко бледнеют, покрываются потом, зрачки расширяются. В этот период обморок можно предупредить, если лечь или хотя бы сесть. В противном случае больной теряет сознание и падает, что может привести к травмам. Недаром опытные преподаватели, когда в первый раз ведут группу студентов в операционную или патологоанатомический зал, всегда предупреждают: «Если кому-то станет плохо – немедленно садитесь прямо на пол!»
Во время обморока сохраняется резкая бледность, брадикардия и гипотония. В горизонтальном положении обычно происходит быстрое и полное восстановление сознания, хотя бледность, тошнота и слабость, как правило, остаются еще на короткое время. Однако попытка сразу после восстановления сознания встать нередко приводит к рецидиву обморока. Такие симптомы, как судороги или непроизвольное мочеиспускание, характерные для затяжной гипоксии мозга, при банальном вазодепрессорном обмороке никогда не возникают из-за его кратковременности. Крайне нетипично возникновение вазодепрессорного обморока в лежачем положении. Единственное, чем опасен вазодепрессорный обморок, помимо того, что он создает определенные жизненные неудобства подверженным им лицам, это травмы при падении. Поэтому при возникновении предвестников необходимо немедленно сесть, а если есть возможность – лечь.
Диагноз вазодепрессорного обморока основывается главным образом на расспросе больного: ключом к диагнозу является ситуационная обусловленность обморока, причем обычно в подобных условиях раньше также возникали потери сознания. Кроме того, для вазодепрессорного обморока характерно наличие предобморочного состояния, быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении, отсутствие признаков сердечнососудистых заболеваний и болезней нервной системы.
Рефлекторная депрессия симпатического тонуса, ведущая к преобладанию парасимпатических реакций и обморокам, может наблюдаться не только при стрессе, но и при раздражении ряда рефлекторных зон. Сюда относится прежде всего так называемый синдром каротидного синуса.
В каротидных синусах, находящихся в местах разветвления общих сонных артерий (эта точка находится приблизительно на уровне пересечения передней границы m. sternocleidomastoideus и верхней границы щитовидного хряща), расположены барорецепторы, активирующиеся при повышении артериального давления. В норме при надавливании на каротидный синус наблюдается замедление частоты сердечных сокращений и незначительное снижение АД. Обмороки же возникают при необычно повышенной чувствительности рецепторов этой зоны, что наблюдается чаще у пожилых мужчин на фоне ИБС или гипертонической болезни. Возможно, какую-то роль в повышении рецепторной чувствительности играет атеросклероз, снижающий эластичность артериальной стенки. В этом случае давление на каротидный синус сопровождается резким снижением АД и выраженной брадикардией. В обычной жизни этот вид обмороков возникает при резких поворотах головы, разгибании шеи, бритье, сдавливании шеи тугим воротником или галстуком. Специфичность ситуации и является ключом к диагнозу. Для его подтверждения можно провести массаж каротидного синуса (только с одной стороны, не более 20 секунд, не вызывая боли и если нет шума над сонной артерией, чтобы не раздавить атеросклеротическую бляшку). Критериями повышенной чувствительности каротидного синуса считаются асистолия, длящаяся более 3 секунд, и (или) снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. Однако проба ненадежна. Только у 30% больных с положительными результатами пробы причиной обмороков является чувствительность каротидного синуса. Уверенным в диагнозе можно быть, только если во время массажа возникнет потеря сознания.