Кардиология. Клинические лекции - стр. 38

Несмотря на то что без описания синдрома повышенной чувствительности каротидного синуса не обходится ни одна монография, посвященная синкопальным состояниям, на практике он встречается весьма редко и составляет всего 1–2% от всех обмороков.

Еще реже в клинической практике обмороки наблюдаются на фоне заболеваний глотки, гортани, пищевода, средостения. Ваготонические реакции в этих случаях могут быть ответом на раздражение расположенных в этих органах нервных окончаний. Однако всегда нужно иметь в виду, что, допустим, дивертикул пищевода еще не исключает у того же больного синдрома Морганьи–Адамса–Стокса. Поэтому помимо наличия соответствующего заболевания для диагноза нужно исключить другие, более частые и опасные причины потери сознания.

Еще одной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать обморок вследствие резкого повышения парасимпатического тонуса, являются серозные оболочки. В литературе описаны обмороки, возникающие при раздражении плевры или брюшины во время пункций или хирургических операций. С раздражением рецепторов перикарда, возможно, связаны и наблюдающиеся иногда неясные обморочные состояния у больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда. Речь идет о тех редких случаях, когда кратковременные приступы потери сознания возникают на фоне синусового ритма, что исключает наиболее вероятную при инфаркте аритмогенную природу обморока. Врач ищет и не находит и других общеизвестных причин обморочных состояний (передозировка нитроглицерина, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.). Однако ситуация может оставаться неясной, к сожалению, недолго. По нашим наблюдениям, в течение ближайших часов, а иногда и минут такие пациенты нередко погибают, и причиной смерти оказывается разрыв миокарда. Можно предположить, что предшествовавшие ему обмороки были связаны с просачиванием крови в перикард, что вызвало раздражение его рецепторов и рефлекторный парасимпатический разряд. В дальнейшем, если разрыв был небольшим, он мог временно закрываться тромбом. Однако такая защита обычно слишком непрочна, и в конце концов кровь прорывалась в перикард в большом количестве, вызывая его тампонаду и смерть. Подтвердить диагноз начинающегося разрыва миокарда как причины неясных обморочных состояний можно с помощью экстренного эхокардиографического исследования.

Обмороки, обусловленные недостаточным венозным тонусом. В отличие от артерий тонкостенные вены легко растягиваются, и даже небольшое повышение трансмурального давления в них значительно увеличивает объем венозного русла, а следовательно, и количество находящейся в нем крови. Это создает одну из главных проблем регуляции сердечно-сосудистой системы у человека в связи с прямохождением. Вертикальное положение тела приводит к тому, что большая часть венозного русла оказывается ниже уровня сердца, гидростатический компонент увеличивает трансмуральное давление крови, и вены растягиваются. Установлено, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное в вены нижних конечностей, таза и брюшной полости перемещается дополнительно 500–800 мл крови. Это приводит к резкому уменьшению притока крови к сердцу. Соответственно может упасть сердечный выброс и АД. Мы бы падали в обморок каждый раз, вставая со стула, если бы при снижении АД моментально не включался барорецепторный рефлекс. Барорецепторы, расположенные главным образом в дуге аорты и в каротидных синусах, сигнализируют о снижении АД в сосудодвигательный центр, что вызывает немедленное повышение симпатического тонуса, компенсаторную вазоконстрикцию и повышение частоты сердечных сокращений (так называемый постуральный рефлекс). Поэтому в норме вставание вызывает лишь кратковременное и незначительное снижение АД (систолического на 5–10 мм рт. ст., а диастолическое вообще существенно не меняется).