Кардиология. Клинические лекции - стр. 40

Другим механизмом возникновения ортостатических обмороков может быть действие лекарственных препаратов, «размыкающих» рефлекторную дугу барорефлекса. Наиболее ярко это проявляется под действием ганглиоблокаторов, которые именно из-за этого не рекомендуется использовать в клинике, несмотря на то что это одни из самых мощных гипотензивных средств. Отмечается это побочное действие, хотя и в меньшей степени, и от других симпатолитических средств.

Гораздо реже ортостатические обмороки могут быть обусловлены поражением вегетативной нервной системы при сахарном диабете, амилоидозе, опухолях, спинной сухотке. Совсем редко встречаются синдромы Бредбери–Эгглестона и Шая–Дрейджера, при которых ортостатическая гипотония обусловлена первичным поражением вегетативных ганглиев. Указанием на то, что причину обмороков нужно искать в заболевании вегетативной нервной системы, является отсутствие учащения пульса при ортостатической пробе. У этих больных может наблюдаться гипертензия в положении лежа, контрастирующая с резким падением АД при вставании. В пользу такого диагноза говорит также снижение потоотделения и импотенция. Возможно нарушение работы различных сфинктеров. При синдроме Шая–Дрейджера, кроме того, возникают явления паркинсонизма. Правильно поставленный диагноз синдрома Шая–Дрейджера или другого редкого заболевания, конечно, делает врачу честь, но не стоит забывать, что у кардиологических больных самая частая причина резкого падения венозного тонуса, а может, и вообще самая частая причина обморочных состояний, весьма банальна. Это прием нитроглицерина.

Как известно, нитраты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, причем преимущественно влияют на тонус вен. Принятая под язык таблетка нитроглицерина быстро всасывается и уже через 2–3 минуты оказывает эффект. Если принимать нитроглицерин стоя и особенно несколько таблеток подряд, то снижение венозного возврата может стать причиной обморока, который очень быстро проходит в горизонтальном положении. Об этой опасности всегда нужно предупреждать пациента и рекомендовать ему:

• стараться перед приемом нитроглицерина сесть или лечь (особенно в начале пользования этим лекарством, когда индивидуальные реакции точно не известны);

• принять вначале одну таблетку, и только если не будет эффекта приблизительно через 5 минут, взять вторую, и при этом обязательно хотя бы сесть, а еще лучше – лечь;

• если нет эффекта от принятых с такими интервалами 2–3 таблеток, немедленно вызвать врача для купирования приступа;

• быть особенно осторожным в день приема мочегонных;

• принимать нитроглицерин только при болях в области сердца, но ни в коем случае, если просто «нехорошо» (это может быть уже предобморочное состояние).

Пролонгированные нитраты всасываются медленно и обычно обморока не вызывают, хотя их прием может сыграть роль предрасполагающего фактора, а вот внутривенное введение нитроглицерина, напротив, наиболее опасно. При слишком быстром введении обморок наступает и в горизонтальном положении. Необходимо тщательно контролировать скорость введения препарата, ориентируясь на уровень АД (у нормотоников оно не должно снижаться ниже 100–110/70 мм рт. ст.). Если обморок все же возник, необходимо немедленно перекрыть капельницу и поднять ножной конец кровати. Этого вполне достаточно в подавляющем большинстве «нитроглицериновых» обмороков, и АД повышается в течение 1–2 минут.