Кардиология. Клинические лекции - стр. 41

В некоторых случаях возникновение обмороков обусловлено одновременным нарушением как артериального тонуса, так и венозного возврата к сердцу. Таков, в частности, механизм синкопальных состояний, возникающих на фоне кашля, поднятия тяжестей, дефекации. В литературе они описываются обычно под названием ситуационных обмороков, и их обычно связывают с рефлекторным повышением парасимпатического тонуса при натуживании, а также с возникающим при этом повышением внутригрудного давления, что вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу с последующим падением сердечного выброса. Кроме того, во время натуживания вследствие повышения внутригрудного давления затрудняется венозный отток из сосудов мозга, что вызывает дополнительное снижение мозгового кровотока.

Описаны ситуационные обмороки и при мочеиспускании, как правило, наблюдающиеся у пожилых мужчин при ночном вставании в туалет. Генез их остается неясным. Возможно, имеет значение рефлекторная вазодилятация во время быстрого опорожнения мочевого пузыря и ортостатическая гипотония при быстром подъеме из теплой постели.

Естественно, необходимо заподозрить ситуационный генез обмороков, когда они возникают в соответствующих условиях. Но нужно быть внимательным, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы не пропустить ничего более опасного. Например, один из наших больных уверял, что приступы потери сознания у него возникают во время кашля. Однако, учитывая, что в прошлом он перенес инфаркт миокарда, ему было проведено холтеровское мониторирование, выявившее во время потери сознания приступ желудочковой тахикардии.

Таким образом, ключом к диагнозу ситуационного обморока является возникновение обмороков только в перечисленных ситуациях и исключение более опасных причин потери сознания.

В распознавании сосудистых обмороков может помочь пассивный ортостатический тест (tilt-up тест). Для его проведения больного укладывают на специальный стол. Затем головной конец стола поднимают так, чтобы образовался угол в 60–70°. В таком положении пациента оставляют на 30–45 минут. У больных, страдающих сосудистыми обмороками, в основе которых лежит нарушение рефлекторной регуляции сосудистого тонуса, это, как правило, вызывает падение АД с последующим обморочным состоянием. По данным литературы, специфичность теста для диагностики рефлексогенных сосудистых обмороков составляет 90%. Если после пребывания в положении пассивного ортостаза обморок не возник, то его можно попробовать спровоцировать, начав инфузию изопротеренола или нитроглицерина. При этом, однако, специфичность теста падает. Считается, что если у пациента нет структурных изменений сердца, то положительный результат tilt-up теста однозначно говорит о рефлекторной природе обмороков. Однако если имеются признаки органического заболевания сердечно-сосудистой системы, то даже если tilt-up тест был положительным, все равно надо продолжить обследование больного для исключения сердечной природы обмороков.

Центры, контролирующие сознание, находятся в продолговатом мозгу. И в клинической практике обморочные состояния у пожилых пациентов нередко пытаются объяснить спазмом или преходящим тромбозом артерий вертебробазилярной системы