Кардиология. Клинические лекции - стр. 32

Самым частым вариантом сердечного обморока является аритмогенный обморок, при котором резкое снижение сердечного выброса и мозговая гипоксия являются следствием нарушения ритма сердца. О связи между нарушением ритма и потерей сознания известно очень давно. Еще в 1769 г. Morgagni описал двух больных, у которых приступ потери сознания наступал после исчезновения пульса. А после того как вначале Adams (1827), а затем Stokes (1846) описали пациентов, теряющих сознание на фоне брадикардии, термин «приступ Морганьи–Адамса–Стокса» прочно вошел в медицинскую литературу и в настоящее время используется как синоним аритмогенного обморока. Причем если вначале считалось, что самой частой их причиной является брадикардия, то с внедрением в клиническую практику методов непрерывного длительного мониторирования ЭКГ стало ясно, что обморочные состояния чаще вызываются желудочковыми тахиаритмиями.

Любая тахикардия с частотой сердечных сокращений в покое свыше 120–130 в минуту вызывает снижение сердечного выброса вследствие резкого укорочения диастолической паузы и уменьшения кровонаполнения камер сердца. Однако к обморокам приводят главным образом желудочковые тахикардии, в то время как суправентрикулярные переносятся гораздо лучше, очень редко сопровождаясь потерей сознания. Этому есть несколько причин.

• В норме желудочки сокращаются от верхушки к основанию и, как поршнем, выталкивают кровь в аорту и легочную артерию, устья которых находятся у их основания. При желудочковой тахикардии, особенно если эктопический очаг находится в базальных отделах желудочков, нарушается правильная последовательность возбуждения и, следовательно, сокращения миокарда, что дополнительно снижает сердечный выброс. При суправентрикулярных тахикардиях последовательность возбуждения миокарда желудочков не изменена.

• Желудочковые тахиаритмии, как правило, возникают на фоне тяжелого органического заболевания миокарда с исходно сниженным сердечным выбросом. А так как самой частой их причиной является ИБС, то нередко у пациента имеется и атеросклероз мозговых сосудов, что повышает чувствительность головного мозга к гипоксии. Суправентрикулярные же тахикардии, за исключением мерцательной аритмии, напротив, чаще возникают у молодых пациентов с исходно здоровым миокардом и нормальным мозговым кровотоком.

При суправентрикулярных тахиаритмиях обмороки описаны практически только в тех случаях, когда мерцание или трепетание предсердий возникает на фоне синдромов WPW или CLC. Наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка позволяет предсердным импульсам поступать в желудочки, минуя атриовентрикулярный узел. Частота желудочковых сокращений в этих случаях может достигать 200–250 в минуту. Этого может быть достаточно для возникновения обморочного состояния даже у молодого и здорового во всех остальных отношениях человека. Кроме того, такой частый, а при мерцательной аритмии еще и неправильный ритм возбуждения желудочков может спровоцировать их фибрилляцию.

Никогда не вызывает обморока синусовая тахикардия, при которой частота ритма в покое обычно не превышает 130 в минуту.

Брадиаритмии вызывают снижение сердечного выброса и обморок вследствие резкого замедления сердечного ритма (обычно менее 30 в минуту). При этом ударный объем может даже повышаться за счет увеличения наполнения желудочков при удлинении диастолы. Однако общее количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за минуту (минутный объем), резко падает. А именно этот параметр наиболее важен для поддержания АД.