Кардиология. Клинические лекции - стр. 23

Ортопноэ. Больной с одышкой, обусловленной левожелудочковой недостаточностью, никогда не лежит низко. Он всегда старается сесть и спустить ноги. Физиологически это совершенно верное поведение. Используя силу тяжести, пациент вызывает перераспределение крови, увеличивая ее количество в венах ног и уменьшая кровонаполнение сосудов малого круга кровообращения. Кроме того, в положении сидя облегчаются движения диафрагмы и устраняются препятствия для равномерного расширения грудной клетки во всех направлениях. Наконец, упираясь руками в край кровати, сидящий больной включает в акт дыхания дополнительную дыхательную мускулатуру. Обо всем этом пациент, естественно, не рассуждает. Во время удушья он принимает положение ортопноэ инстинктивно, оно настолько облегчает самочувствие, что, пока больной в сознании, уложить его во время приступа сердечной астмы, и тем более отека легких, невозможно.

Признак этот настолько характерен, что если во время одышки больной лежит, то левожелудочковую недостаточность можно исключить при первом взгляде на пациента. Если одышка выражена несильно, то дело может ограничиться стремлением больного спать с высоким изголовьем. В более тяжелых случаях больной ночи напролет вынужден сидеть на постели или в кресле. Таким образом, в неясных случаях врач всегда должен поинтересоваться у больного с одышкой, как он спит.

Другие симптомы недостаточности кровообращения. Одышка практически никогда не бывает единственным признаком недостаточности левого желудочка. Она всегда сопровождается другими симптомами сердечной недостаточности, по крайней мере признаками увеличения размеров левых камер сердца и тахикардией (последняя может отсутствовать только при нарушении функции синусового или атриовентрикулярного узлов). При выраженной одышке, беспокоящей пациента даже при небольшой физической нагрузке, и тем более в покое, обычно определяется целый ряд других признаков декомпенсации: акроцианоз, ритм галопа, увеличение печени, отеки ног и т.д. Наиболее специфическим признаком являются застойные хрипы в легких, характерные особенности которых подробно разбираются ниже. Хроническая левожелудочковая недостаточность должна быть обязательно подтверждена при ультразвуковом исследовании сердца: выявляется увеличение размеров левого желудочка и снижение его сократимости.

Основное заболевание. Врач имеет право связать жалобы пациента на одышку с недостаточностью кровообращения только в том случае, если он выявил основное заболевание. Как ни банально это звучит, но на практике этим нередко пренебрегают и размышляют наоборот: сначала неясную одышку объявляют сердечной, а затем ставят диагноз сердечно-сосудистой патологии, которую трудно и подтвердить, и опровергнуть (чаще всего атеросклеротический или постмиокардический кардиосклероз). Подчеркнем еще раз, что компенсаторные резервы левого желудочка достаточно велики и вызвать его декомпенсацию может только обширный патологический процесс, который современные методы обследования обычно позволяют распознать – рубцовые изменения миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии или значимые аритмии.

Подводя итоги обсуждения клинических особенностей одышки при левожелудочковой недостаточности, можно сказать, что если во время приступа удушья больной может лежать с низким изголовьем и у него нормальные размеры левых отделов сердца, то левожелудочковая недостаточность как причина одышки может быть исключена. Маловероятна она и в тех случаях, когда физическая активность пациента не ограничена (табл. 3–4).