Кардиология. Клинические лекции - стр. 22

Независимо от конкретных причин возникновения левожелудочковой недостаточности, обусловленная ею одышка имеет характерные клинические черты. Эти ключевые симптомы, позволяющие отличить ее от диспноэ другой природы, перечислены в таблице 3–3.

Таблица 3–3. Клинические признаки, позволяющие связать одышку с левожелудочковой недостаточностью

• Связь с факторами, повышающими нагрузку на миокард или снижающими сердечный выброс (физическая нагрузка, гипертонический криз, ишемия миокарда, лихорадка и т. д.).

• Ортопноэ.

• Наличие других симптомов недостаточности кровообращения.

• Признаки основного заболевания (инфаркта миокарда, кардиомиопатии, порока сердца и т. д.).

Таблица 3–4. Клинические признаки, исключающие левожелудочковую недостаточность как причину одышки

• Отсутствие ортопноэ.

• Нормальные размеры левых отделов сердца.

• Хорошая переносимость физической нагрузки.

Связь с факторами, повышающими нагрузку на миокард или снижающими сердечный выброс. В начальных стадиях сердечной недостаточности в состоянии покоя левый желудочек еще может справляться со своей функцией, поддерживая давление в сосудах малого круга ниже критического уровня. Однако резервные возможности миокарда уже ограничены по сравнению с нормой, и повышение нагрузки на сердце быстро вызывает увеличение конечно-диастолического давления в его полости и одышку. Поэтому характерной чертой одышки при левожелудочковой недостаточности является ее усиление при ходьбе или другой физической нагрузке. Тем не менее нередко приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма или отек легких) возникают внезапно в покое, на фоне относительно удовлетворительного самочувствия. В этих случаях их возникновение часто удается связать с такими провоцирующими факторами, как гипертонический криз или остро возникшие нарушения ритма сердца (приступы мерцательной аритмии, пароксизмальные желудочковые или суправентрикулярные тахикардии, атриовентрикулярная блокада высокой степени).

Если же ухудшение возникло на фоне нормального артериального давления и синусового ритма, то ситуация наиболее тревожная – в этом случае пусковым механизмом чаще всего является распространенная ишемия миокарда. Поэтому, если приступ сердечной астмы или отека легких возник без предшествующего резкого повышения АД или нарушений ритма сердца, необходим тщательный электрокардиографический контроль для исключения острого инфаркта миокарда. В случае распространения ишемии на сосочковую мышцу может возникнуть острая митральная регургитация, способствующая возникновению удушья вплоть до молниеносного развития отека легких. Ключом к правильному диагнозу в таких случаях будет появление дующего систолического шума на верхушке, проводящегося в подмышечную область или чаще к основанию грудины, и признаков митральной регургутации при проведении в этот момент эхокардиографического исследования.

При прочих равных условиях приступы сердечной астмы или отека легких возникают чаще ночью, дополняя страдания больного мучительной бессонницей. Это связано с уменьшением в ночное время симпатического тонуса, что снижает сократимость миокарда. Кроме того, длительное пребывание в горизонтальном положении во время сна приводит к увеличению венозного возврата и объема крови в грудной клетке.