Кардиология. Клинические лекции - стр. 100

Если зубец Р' регистрируется перед комплексом QRS, т. е. во второй половине интервала RR (RP' > 1/2 RR), то это указывает на предсердную тахикардию[16]. Если же P' находится после комплекса QRS (RP' < 1/2 RR), то это характерно либо для тахикардии из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, либо для тахиаритмий, обусловленных наличием у пациента пучка Кента. В последнем случае импульс совершает движение по большому кругу (миокард предсердий – АВ-узел – миокард желудочков – пучок Кента – миокард предсердий и т. д.). Поэтому хотя зубец P' и располагается в первой половине интервала RR (проведение импульсов от желудочков к предсердиям по пучку Кента происходит быстрее, чем проведение в обратном направлении через АВ-узел), но отстоит он от предшествующего QRS достаточно далеко. Как правило, интервал RP' превышает в этом случае 0,1 с. Напротив, при тахикардии из АВ-соединения, даже если желудочки возбуждаются первыми, зубец P' регистрируется сразу после комплекса QRS, и интервал RP' практически всегда меньше 0,1 с , что является удобным дифференциально-диагностическим признаком.

Регистрировать внутрипищеводную ЭКГ иногда приходится и для дифференциального диагноза пароксизмальных тахикардий с правильной формой трепетания предсердий. Диагноз трепетания предсердий не вызывает затруднений, если на ЭКГ регистрируются классические пилообразные волны F. Однако у нелеченных больных с нормальным АВ-проведением при возникновении пароксизма трепетания предсердий на желудочки обычно проводится каждый второй предсердный импульс (блокада 2:1). Такой частый желудочковый ритм нередко маскирует волны F. Наиболее надежным способом поставить правильный диагноз является снятие внутрипищеводной ЭКГ. В этом отведении амплитуда волн F настолько велика, что они будут без труда распознаны. Помочь может также проведение массажа каротидного синуса, вызывающее увеличение степени АВ-блокады. Комплексы QRS «раздвинутся», и станет ясен характер предсердной активности.

Подумать о возможности трепетания предсердий с блокадой проведения 2:1 и исключить его необходимо во всех случаях суправентрикулярных тахикардий с частотой желудочкового ритма ~150 в минуту (именно такая частота характерна для трепетания с блокадой 2:1, так как частота возбуждения предсердий при трепетании составляет ~300 в минуту, а частота желудочкового ритма будет соответственно в 2 раза меньше). Подозрение на трепетание предсердий усиливается, если аритмия возникла на фоне органического заболевания сердца, прежде всего ИБС, и носит постоянный характер, что не типично для суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий, приступы которых обычно возникают у молодых пациентов без признаков серьезного сердечно-сосудистого заболевания. При синусовой же тахикардии, которая, как и трепетание предсердий, может быть постоянной и часто регистрируется у тяжелых сердечных больных как проявление недостаточности кровообращения, частота сокращения желудочков в покое практически никогда не превышает 130 в минуту. Таким образом, тахиаритмия с узкими комплексами QRS и частотой желудочкового ритма ~ 150 в минуту всегда требует исключения трепетания предсердий, что надежнее всего сделать с помощью чреспищеводной ЭКГ.