Кардиология. Клинические лекции - стр. 101
Таблица 8–1. Диагностические возможности стандартной ЭКГ и их ограничения
Возможность с помощью чреспищеводной ЭКГ надежно идентифицировать зубец имеет огромное практическое значение и при дифференциальной диагностике тахикардий с уширенным (≥ 0,12 сек.) и деформированным комплексом QRS. Чрезвычайно важно в такой ситуации уметь отличить истинную желудочковую тахикардию от различных вариантов суправентрикулярных аритмий с уширенным желудочковым комплексом.
Такой вариант наджелудочковых тахиаритмий чаще всего обусловлен возникающей при частом ритме функциональной блокадой ножки пучка Гиса (т. н. аберрантное проведение). Уширенный комплекс QRS характерен и для тахикардий при синдроме WPW в тех, правда, не частых, случаях, когда импульс проводится к желудочкам по пучку Кента, а возвращается к предсердиям по АВ-узлу (т. н. антидромная тахикардия). И наконец, деформация желудочковых комплексов при суправентрикулярной тахикардии может быть связана с исходно имевшейся блокадой ножки пучка Гиса.
Подозрение на то, что тахикардия, несмотря на деформированность комплексов QRS, является все же суправентрикулярной с аберрантным проведением, возникает прежде всего в тех случаях, когда приступы возникают у молодых людей без признаков органического поражения сердца и хорошо переносятся больными (желудочковые тахикардии, как известно, обусловлены в подавляющем большинстве случаев тяжелыми заболеваниями миокарда и обычно достаточно быстро вызывают острую сердечную недостаточность). Существуют и электрокардиографические признаки, свидетельствующие в пользу суправентрикулярного происхождения тахикардии, несмотря на измененную по сравнению с синусовым ритмом форму комплекса QRS. Главным образом это относится к тем случаям, когда в правых грудных отведениях регистрируется трехфазный комплекс QRS типа rSR'. Установлено, что подобная форма QRS, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса, очень характерна для аберрантного проведения, но редко встречается при ритмах, исходящих из желудочков. Характерным считается и не слишком резкое уширение QRS – обычно в пределах 0,14 сек. Диагностике может помочь проведение вагусных проб. Массаж каротидного синуса нередко купирует тахикардию, связанную с циркуляцией импульса в АВ-узле, но не влияет на желудочковые нарушения ритма.
Эти признаки, однако, позволяют лишь заподозрить суправентрикулярный генез тахикардии, но не доказать его. Наиболее простым способом надежно установить топику аритмии является запись внутрипищеводной ЭКГ. Наличие т. н. предсердно-желудочковой диссоциации, когда зубцы Р идут в своем ритме, а комплексы QRS в своем, с другой, независимой частотой, доказывает, что в желудочках имеется собственный водитель ритма. Клинически предсердно-желудочковая диссоциация, как говорилось выше, может проявляться пульсацией шейных вен с частотой, отличной от частоты артериального пульса. Если же между зубцами Р и комплексами QRS прослеживается взаимосвязь, на что указывает стабильность интервалов PR и RP, то это свидетельствует в пользу наджелудочкового происхождения аритмии, и дальнейший дифференциальный диагноз проводится на основании анализа взаиморасположения зубца Р и комплекса QRS, как это было описано выше.
Другим вариантом, когда аритмия с широкими комплексами QRS не исходит из желудочков, является антидромная тахикардия при синдроме WPW. В отличие от обычно встречающейся ортодромной тахикардии при антидромном проведении импульс идет на желудочки по пучку Кента, а возвращается к предсердиям ретроградно по АВ-узлу. Вследствие этого комплекс QRS резко уширяется и деформируется (по сути, он представляет из себя одну огромную дельта-волну). По обычной ЭКГ, снятой во время приступа, отличить такую аритмию от настоящей желудочковой тахикардии невозможно. Подозрения об истинной природе нарушения ритма возникают прежде всего клинически (молодой возраст больных, отсутствие других заболеваний, хорошая переносимость пароксизма) и подтверждаются признаками WPW на кардиограмме, снятой в межприступный период. В сомнительных случаях вновь выручает чреспищеводное отведение, снятое во время приступа. В отличие от желудочковых тахикардий после каждого комплекса QRS будет регистрироваться инвертированный зубец Р. Характерным для антидромной тахикардии считается то, что вследствие медленного ретроградного проведения импульса от желудочков к предсердиям по АВ-узлу зубец Р далеко отстоит от предшествующего комплекса QRS (RP' > 1/2 RR).