Кардиология. Клинические лекции - стр. 102

Не являются большой редкостью случаи, когда те или иные наджелудочковые тахикардии возникают у пациентов с блокадой одной из ножек пучка Гиса, что, естественно, также ведет к регистрации на ЭКГ пароксизма тахиаритмии с уширенными по сравнению с нормой желудочковыми комплексами. Диагностика не сложна, если у врача имеются ЭКГ, снятые до приступа, на которых зарегистрировано нарушение внутрижелудочковой проводимости. Если анамнестических пленок нет, то на суправентрикулярное происхождение аритмии укажет отсутствие предсердно-желудочковой диссоциации на чреспищеводной ЭКГ.

Еще одним фактором, ограничивающим возможности обычной ЭКГ при диагностике нарушений ритма сердца, является невозможность зарегистрировать потенциалы возбуждения синоаурикулярного и атриовентрикулярного узлов. Эти образования слишком малы по размеру и находятся в глубине миокарда. Поэтому с помощью стандартной ЭКГ невозможно диагностировать синоаурикулярную блокаду I степени или точно локализовать нарушение проводимости при удлинении интервала PQ. Для ответа на эти вопросы приходится прибегать к проведению электрофизиологического исследования (см. ниже).

В связи с тем что величина электродвижущей силы миокарда пропорциональна его массе, ЭКГ традиционно используется для диагностики гипертрофий камер сердца. Однако на величину зубцов ЭКГ влияет не только масса миокарда, но и в очень большой степени такие факторы, как толщина грудной стенки, наличие или отсутствие эмфиземы легких, положение сердца в грудной клетке. Кроме того, векторы возбуждения левого и правого желудочков направлены в противоположные стороны и взаимно нивелируют друг друга. Поэтому по любой совершенно нормальной ЭКГ можно сделать заключение о равномерной гипертрофии обоих желудочков и с точки зрения электрокардиографии опровергнуть это утверждение будет невозможно. Исходя из сказанного, не вызывает удивления, что, несмотря на все попытки выработать достоверные электрокардиографические критерии гипертрофий камер сердца, корреляция между данными ЭКГ и результатами клинико-анатомических исследований остается неудовлетворительной. Например, считающийся классическим, признак гипертрофии левого предсердия – P-mitrale (двугорбый зубец Р с расстоянием между вершинами > 0,04 сек.) был зарегистрирован лишь у трети пациентов с доказанным во время операции стенозом митрального клапана. Традиционно рассматриваемый как доказательство увеличения правого предсердия высокий и остроконечный зубец Р (Р-pulmonale) в свою очередь был выявлен только у половины пациентов с заведомо имевшейся гипертрофией этого отдела миокарда, зато нередко определялся у пациентов без какой-либо гипертрофии сердца, но с опущением его вниз за счет низкого стояния диафрагмы.

Не лучше обстоит дело и с ЭКГ-диагностикой гипертрофии желудочков. Так, было установлено, что наиболее информативным признаком гипертрофии левого желудочка является индекс Соколова–Лайона (сумма S_>V2 + R_>V5 > 30 мм). Однако чувствительность этого признака составила только 56%, а ложноположительные результаты были отмечены в 11% случаев. Если же за диагностический критерий принималась сумма S_>V2 + R_>V5 > 35 мм, то количество ложноположительных результатов уменьшалось, но еще больше снижалась чувствительность (почти до 40%). Диагностическая ценность других электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка оказалась еще ниже. Такой, например, часто используемый признак, как R