Кардиология. Клинические лекции - стр. 104

Инфаркт в «немых» зонах миокарда. При снятии ЭКГ в стандартных 12 отведениях в миокарде остаются участки, поражение которых либо вообще не отражается на ЭКГ, либо отражается только в виде косвенных, реципрокных изменений. К таким «немым» для обычной ЭКГ зонам относятся прежде всего задняя часть межжелудочковой перегородки, базальные отделы задней и переднебоковой стенок левого желудочка, правый желудочек. Для распознавания этих локализаций инфаркта необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ.

Для диагностики заднебазального инфаркта наиболее ценными являются отведения V_>7, V_>8, V_>9. По нашим наблюдениям, они информативнее, чем используемые иногда с той же целью отведения по Небу. Признаками, указывающими на некроз высоких отделов задней стенки зубец Q > 1/4 R_>V7 и(или) Q > 1/2 R_>V8 в сочетании с типичной динамикой ST и Т (в отведении V_>9 и в норме зубец Q может превышать по размерам R, поэтому диагностической ценностью в этом отведении обладают только изменения ST и Т).

Инфаркт миокарда правого желудочка, как показал Н.А. Долгоплоск с соавторами, можно диагностировать при сравнении ЭКГ в дополнительных отведениях V_>3R, V_>4R с отведением V_>1. В пользу инфаркта правого желудочка свидетельствуют более выраженные изменения в правых грудных отведениях по сравнению с V_>1. Например, QS может регистрироваться в V_>3R–4R и без очага некроза в правом желудочке, но если при этом в V_>1 имеется хотя бы небольшой зубчик r, то QS V_>3R–4R можно рассматривать как признак инфаркта правого желудочка. То же относится и к сегменту ST и зубцу Т. Если подъем сегмента ST и (или) инверсия зубца Т более выражены в V_>3R–4R по сравнению с V_>1, то это является указанием на инфаркт правого желудочка.

Возбуждение задней части межжелудочковой перегородки не имеет прямого отражения на ЭКГ. Обычно эта локализация некроза фигурирует в диагнозе, если течение заднего инфаркта миокарда осложнилось остро возникшей блокадой ножек пучка Гиса. Кроме того, как показало сопоставление данных ЭКГ с результатами патологоанатомических исследований, можно уверенно диагностировать распространение некроза на задний отдел межжелудочковой перегородки и в тех случаях, когда имеются ЭКГ-признаки инфаркта как задней стенки левого, так и правого желудочка. Лежащая между этими отделами сердца задняя часть перегородки неминуемо вовлекается в некроз.

Электрическая активность высоких отделов переднебоковой стенки также плохо представлена на обычной электрокардиограмме. При их изолированном поражении инфарктные изменения будут выявляться либо только в отведении аVL, либо ЭКГ вообще останется неизмененной. Лучше всего инфаркты миокарда такой локализации отражаются в грудных отведениях, снятых на 2 межреберья выше обычного уровня.

Когда же надо снимать дополнительные отведения ЭКГ? Во-первых, в тех случаях, когда после затяжного ангинозного приступа в обычных отведениях изменения отсутствуют. Чтобы не пропустить инфаркт, необходимо такому больному снять и правые грудные отведения, и V_>7,8,9, и грудные отведения на 2 межреберья выше. Во-вторых, нужда в дополнительных отведениях возникает нередко и в тех случаях, когда стандартная ЭКГ подтверждает сам факт наличия инфаркта миокарда, но требуется уточнить его истинные размеры. Прежде всего это относится к пациентам с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда. Поражение этой стенки достаточно четко выявляется в отведениях II, III, aVF. Часто таким заключением и удовлетворяются. Диагноз поставлен. Однако у этих больных инфаркт нередко распространяется и на заднебазальную стенку, и на правый желудочек. Это легко объяснить общим источником кровоснабжения: все перечисленные участки миокарда кровоснабжаются из правой коронарной артерии. Поэтому инфарктные изменения II, III, aVF, указывающие, что произошла окклюзия именно этого сосуда, всегда требуют уточнить, что происходит в других зонах миокарда, получающих кровь из этого же источника. Проще всего это сделать, сняв отведения V