Кардиология. Клинические лекции - стр. 106
Имитация электрокардиографических признаков инфаркта миокарда другими заболеваниями. Трудности электрокардиографического распознавания инфаркта миокарда нередко усугубляются тем, что целый ряд заболеваний может вызвать сходные изменения ЭКГ (табл. 8–2).
Таблица 8–2. Заболевания, вызывающие на ЭКГ изменения, имитирующие инфаркт миокарда
Прежде всего нужно исключить тромбоэмболию легочной артерии. Помимо сходства клинической картины, что уже обсуждалось ранее, это заболевание может вызвать и изменения ЭКГ, имитирующие как крупноочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка (патологический Q в отведениях III, aVF, а иногда и во II в сочетании с подъемом сегмента ST и/или отрицательным зубцом Т в тех же отведениях), так и мелкоочаговый инфаркт передней стенки (отрицательные зубцы Т и реже подъем ST в грудных отведениях). Но как раз это сочетание – одновременные признаки острого инфаркта в отведениях, отражающих потенциалы противоположных стенок левого желудочка, кровоснабжаемых разными коронарными артериями, и должно сразу поставить под сомнение диагноз инфаркта миокарда. Как говорилось в предыдущем разделе, острый передне-задний инфаркт является большой редкостью. Характерным признаком инфаркта считается именно очаговость – локализация поражения в зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.
Окончательное заключение в пользу тромбоэмболии легочной артерии как причины изменений ЭКГ можно сделать при выявлении признаков острой перегрузки правого желудочка, не типичных для больных с инфарктом миокарда. Необходимо также иметь в виду, что для тромбоэмболии ветвей легочной артерии очень характерна тахикардия; наличие нормальной, а тем более замедленной частоты сердечного ритма при прочих равных условиях всегда свидетельствует в пользу инфаркта миокарда.
Описанная комбинация электрокардиографических изменений (признаки крупноочагового заднего инфаркта миокарда + мелкоочагового переднего + острая перегрузка правого желудочка + тахикардия) является достаточно характерной и сразу позволяет, по крайней мере предположительно, поставить диагноз тромбоэмболии сосудов малого круга уже по одной ЭКГ. К сожалению, полный набор электрокардиографических изменений отмечается далеко не во всех случаях тромбоэмболий. Нередко, особенно при эмболиях мелких ветвей легочной артерии, ЭКГ вообще может остаться нормальной или будет отмечаться только часть указанных признаков. (Исключение составляет, пожалуй, только тахикардия – непременный спутник любой эмболии сосудов малого круга, за исключением казуистических сочетаний последней с синдромом слабости синусового узла.) Это резко затрудняет электрокардиографический дифференциальный диагноз и требует учета всех особенностей клинической картины.
Не так уж редко ошибочный диагноз постинфарктного кардиосклероза переднебоковой стенки левого желудочка ставится больным с хроническим легочным сердцем. Смещение сердца при эмфиземе легких вниз ведет к уменьшению амплитуды зубца R в грудных отведениях. Отсутствие нарастания R от V>1 к V>4 формально может быть расценено как аналог патологического зубца Q. Правильная трактовка ЭКГ основывается на учете всех имеющихся признаков.
Для хронического легочного сердца помимо малой амплитуды R в грудных отведениях характерно также наличие глубоких S