Кардиология. Клинические лекции - стр. 108

Ложно диагностировать инфаркт миокарда можно и при так называемом синдроме преждевременной реполяризации. Он регистрируется у людей без какого-либо органического заболевания сердца, и большинство авторов рассматривают его как вариант нормы. С практической точки зрения он важен прежде всего в связи с тем, что основным его проявлением является подъем сегмента ST, который может имитировать дебют инфаркта миокарда. Характерными чертами смещения ST при синдроме преждевременной реполяризации является прежде всего его форма: ST в этом случае выгнут вниз, к изолинии, то время как при ИБС выгнутость направлена вверх, от изолинии. Кроме того, для синдрома преждевременной реполяризации характерна зазубренность на нисходящем колене зубца R и обязательно высокий положительный зубец Т. Наблюдается синдром преждевременной реполяризации, как правило, на фоне брадикардии и часто исчезает при учащении сердечного ритма (многие исследователи отводят важную роль в его возникновении повышенному тонусу парасимпатической нервной системы). Перечисленных особенностей достаточно, чтобы в большинстве случаев по самой ЭКГ отделить подъем сегмента ST при преждевременной реполяризации от инфаркта миокарда. В сомнительных же случаях решающее слово принадлежит, как всегда, клинике.

Дифференциально-диагностические проблемы могут возникнуть и при депрессии сегмента ST, которая, с одной стороны, может наблюдаться при различных вариантах ишемической болезни сердца, а с другой – быть проявлением действия сердечных гликозидов или гипокалиемии (см. табл. 8–4). В качестве дифференциального признака удобно использовать длительность интервала QT. При гипокалиемии он удлиняется (за счет появления выраженного зубца U, который сливается в одно целое с зубцом Т). Под действием же гликозидов QT укорачивается, и депрессия сегмента ST принимает характерную корытообразную форму выгнутостью вниз от изолинии. Косовосходящая депрессия сегмента ST и может регистрироваться у абсолютно здоровых людей при тахикардии, но, как будет подробно обсуждаться в дальнейшем, в этом случае уже через 0,06–0,08 сек. ST возвращается к изолинии.

Отдельного обсуждения заслуживает так называемый посттахикардиальный синдром. Под этим термином понимается обычно депрессия сегмента ST, регистрируемая на ЭКГ после окончания пароксизма тахикардии, но не связанная с ишемией миокарда. Однако практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев смещение сегмента ST после тахиаритмий развивается именно у тех пациентов, которые страдают ИБС. В этих случаях трудно уверенно утверждать, что депрессия ST после тахиаритмии, резко повысившей потребность миокарда в кислороде, не связана с ишемией, обычно затруднительно. Поэтому мы считаем, что объяснять смещение ST только предшествующей тахикардией можно лишь в тех случаях, когда у больного нет не только клиники ИБС, но отсутствуют и факторы риска для развития атеросклероза. Например, когда указанная депрессия сегмента SТ регистрируется после окончания пароксизма тахикардии у молодого больного с синдромом WPW.

Все вышесказанное было связано с электрокардиографической диагностикой крупноочагового и субэндокардиального инфарктов миокарда. Несравненно больше трудностей возникает при распознавании инфаркта без подъема сегмента ST, проявляющегося на ЭКГ чаще всего только инверсией зубцов Т. Отражающий процессы реполяризации миокарда зубец Т является наиболее лабильной частью электрокардиографического комплекса. В норме вектор реполяризации направлен в ту же сторону, что и вектор возбуждения миокарда. Поэтому зубец Т должен быть направлен туда же, что и основной зубец комплекса QRS. Из этого следует практический вывод, что