Кардиология. Клинические лекции - стр. 110

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что нормальная ЭКГ отнюдь не исключает наличия у больного ишемической болезни сердца. При наличии клиники стенокардии неизмененная электрокардиограмма указывает только, что у больного, скорее всего, не было крупноочаговых инфарктов миокарда и сохраняется синусовый ритм. Для подтверждения же или исключения диагноза ИБС в этих случаях приходится прибегать к нагрузочным пробам и при необходимости – коронарографии. Принципы дифференциальной диагностики важнейших электрокардиографических синдромов обобщены в таблицах 8–3, 8–4, 8–5, 8–6, 8–7, 8–8.

Таблица 8–3. Изменения комплекса QRS

Таблица 8–4. Изменения сегмента ST

Таблица 8–5. Изменения зубца Т

(диагностическое заключение возможно только при учете клинической картины)

Таблица 8–6. Изменения интервала QT

Рис. 1. Дифференциальный диагноз эктопических комплексов

* Если зарегистрирован только один преждевременный эктопический комплекс, то он расценивается как экстрасистола.

Рис. 2. Топическая диагностика эктопических комплексов

А. Эктопические комплексы с QRS, аналогичным синусовому

Б. Эктопические комплексы с уширенным QRS

* Если на обычной ЭКГ эктопический зубец Р не виден, то при необходимости уточнить топику преждевременного комплекса нужно снять чреспищеводную ЭКГ. Если и в этом случае эктопический Р выявлен не будет, это позволит расценивать эктопический комплекс как возникший в АВ-соединении с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

** Дальнейшая топическая диагностика проводится по изложенным выше принципам для комплексов с нормальным QRS.

Таблица 8–7. Тахиаритмии с правильным желудочковым ритмом

Таблица 8–8. Тахиаритмии с неправильным ритмом желудочков

Физическая нагрузка позволяет выявить нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которые не проявляются в состоянии покоя. Во многом это касается и электрической активности миокарда. Изменения ЭКГ при стресс-тесте играют важнейшую роль в диагностике ишемической болезни сердца. Кроме того, пробы с физической нагрузкой могут использоваться и для выявления нарушений ритма сердца.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ. В основе метода, названного по имени своего изобретателя, американского инженера Нормана Холтера, лежит запись ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативного аппарата, который больной легко носит у пояса без какого-либо ограничения своей активности. Современная аппаратура позволяет осуществлять запись ЭКГ непрерывно в течение суток с последующим автоматическим ее анализом с помощью специальной ЭВМ. Возможность столь длительно записывать ЭКГ и делать это не в покое, а в условиях повседневной активности пациента резко расширила диагностические возможности электрокардиографии. Прежде всего это касается регистрации нарушений ритма сердца и преходящей ишемии миокарда.

Как уже обсуждалось выше, главная трудность диагностики аритмий связана с их большой спонтанной вариабельностью. Любой врач сталкивался с ситуацией, когда, услышав у больного при аускультации аритмию, он направляет его на ЭКГ и пациент возвращается с совершенно нормальной кардиограммой. Использование холтеровского мониторирования во многом позволяет решить эту проблему. Достаточно сказать, что если обычная ЭКГ регистрирует те или иные нарушения ритма менее чем у 5% больных, перенесших инфаркт миокарда, то суточное мониторирование выявляет аритмии почти у 90% этих пациентов. Более того, если даже аритмию удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, то холтеровское мониторирование способно дать дополнительно большее количество крайне необходимой врачу информации: о реальной частоте эпизодов аритмии в течение суток, о их зависимости от той или иной деятельности пациента, о наличии прогностически неблагоприятных форм аритмий (например, парных и политопных экстрасистол, коротких пробежек эктопических тахикардий). Основные показания к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ суммированы в табл. 8–9.