Кардиология. Клинические лекции - стр. 112
Если приступы аритмии редкие, но есть основания полагать, что она может угрожать жизни больного, то показано проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования (см. ниже).
Длительное мониторирование ЭКГ, помимо диагностики нарушения ритма сердца, может быть использовано и для выявления ишемических смещений сегмента ST. Особенно ценно это в случаях неясных болевых приступов в покое, когда необходимо исключить стенокардию Принцметала. Преходящий подъем ST во время приступа считается классическим доказательством трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной чаще всего коронароспазмом. Нередко, однако, приступы стенокардии покоя сопровождаются депрессией сегмента ST. Последняя, как известно, может являться реципрокным отражением трансмуральной ишемии противоположной стенки желудочка. Однако в ряде случаев чередование подъемов и депрессий ST наблюдается у того же больного в одном и том же отведении. Депрессия сегмента ST, как известно, отражает ишемию, ограниченную субэндокардиальными слоями миокарда. Последняя, возможно, возникает в случае частичного, неполного спазма коронарной артерии, в то время как тотальный коронароспазм ведет к трансмуральной ишемии миокарда и соответственно к подъему сегмента ST.
Теория субтотального спазма кажется тем более убедительной, что при анализе суточных записей ЭКГ мы неоднократно наблюдали, как после приема нитроглицерина подъем сегмента ST сменялся вначале его депрессией (частичное разрешение спазма с переходом трансмуральной ишемии в субэндокардиальную), и лишь затем он возвращается к изолинии. Как бы то ни было, любое ишемическое смещение сегмента ST, будь то его подъем или депрессия, доказывают ангинозную природу болевого приступа и являются часто ключом к диагнозу.
В то же время отсутствие динамики сегмента ST еще не исключает диагноза стенокардии. Одной из причин этого может быть то обстоятельство, что при холтеровском мониторировании ЭКГ фиксируется обычно только в двух отведениях. Обычно используются отведения, аналогичные отведениям V>1 и V>5 стандартной ЭКГ. Поэтому нарушения электрической активности значительной части миокарда, например задней стенки левого желудочка, выявляются с помощью холтеровского мониторирования с большим трудом. Кроме того, нагрузка на миокард в период контроля ЭКГ холтеровским монитором просто могла быть недостаточна для провокации ишемии. В связи с этим для диагностики стенокардии напряжения суточное мониторирование ЭКГ ни в коей мере не может заменить обычного стресс-теста.
У больных ИБС холтеровское мониторирование ЭКГ нередко выявляет ишемические депрессии сегмента ST, которые не сопровождаются болевыми ощущениями, так называемую безболевую ишемию миокарда. Подобные эпизоды могут сочетаться с классическими приступами стенокардии у одного и того же больного, когда смещение сегмента ST сочетается с болями в области сердца. Можно предположить, что поскольку депрессия сегмента ST является более чувствительным признаком ишемии миокарда, чем ангинозная боль, то, возможно, безболевая ишемия отражает случаи менее тяжелого нарушения кислородного баланса миокарда, чем обычные приступы стенокардии.
Таблица 8–9. Основные показания к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ