Кардиология. Клинические лекции - стр. 109
Реполяризация оказалась очень лабильным процессом, легко меняющим свое направление под действием самых разнообразных факторов. Лишь некоторые из них, наиболее важные с практической точки зрения, перечислены в табл. 8–5. При взгляде на этот список сразу становится ясно, что инверсия зубцов Т, если ее могут вызвать столь разные причины, как, например, мелкоочаговый инфаркт миокарда и питье холодной воды, является крайне неспецифичным изменением. Не случайно фраза «болезней много, а зубец Т один» стала крылатой. Как показывает практика, чуть ли не самое большое количество диагностических ошибок в кардиологии совершается при попытках ставить диагнозы, исходя только из наличия отрицательных зубцов Т на ЭКГ. Учитывая крайнюю неспецифичность этого признака, правильное диагностическое заключение возможно только при обязательном учете клинической картины заболевания! Например, появление отрицательных зубцов Т на ЭКГ можно рассматривать как проявление ишемии миокарда, только если их возникновению предшествовали боли ангинозного характера. В этом случае наличие на ЭКГ отрицательных зубцов Т становится очень важным диагностическим признаком, указывая, что дело может не ограничиться преходящей ишемией миокарда, а у пациента, возможно, развился мелкоочаговый инфаркт. Больному назначают постельный режим и соответствующее лечение, а для подтверждения диагноза проводится контроль ЭКГ в динамике и определяется уровень КФК и (или) миоглобина в крови. Если же, наоборот, тщательный расспрос не выявит у пациента с отрицательными зубцами Т на ЭКГ предшествующих болей в области сердца, хотя бы отдаленно похожих на ангинозные, то диагноз инфаркта миокарда очень и очень маловероятен.
В сомнительных случаях разгадать природу отрицательных зубцов Т могут помочь специальные пробы. Так, если зубцы Т становятся положительными при снятии ЭКГ в положении больного стоя, то, как впервые описал Н.А. Долгоплоск с соавторами, можно утверждать, что причиной их инверсии была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вправившаяся, когда пациент принял вертикальное положение.
Если инверсия зубцов Т является крайне неспецифичным и трудным для интерпретации симптомом, то еще гораздо менее надежным признаком ишемии миокарда является снижение амплитуды зубцов Т, т. н. сглаженные Т. Термин этот вообще очень неопределенный и субъективный, так как четких и общепринятых нормативов для амплитуды зубца Т не существует. Учитывая все эти обстоятельства, мы не рекомендуем основывать электрокардиографические заключения на столь шатком основании.
Во многом сходная ситуация возникает тогда, когда на ЭКГ регистрируются, напротив, высокие положительные остроконечные зубцы Т. Хотя теоретически именно так должна проявляться на ЭКГ ишемия субэндокардиальных слоев миокарда и именно с этого могут начаться электрокардиографические изменения при развитии острого инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев большая амплитуда зубцов Т всего-навсего является проявлением повышенного парасимпатического тонуса. Такая интерпретация особенно вероятна, если на ЭКГ одновременно регистрируется синусовая брадикардия. Что же касается высоких Т как дебюта инфаркта миокарда, то, во-первых, такая трактовка возможна, только если они зарегистрированы на фоне ангинозного приступа, а во-вторых, в этом случае они держатся очень короткое время (10–20 минут), сменяясь подъемом сегмента ST c образованием монофазной кривой. Так что в большинстве случаев их просто в силу столь быстрой динамики ЭКГ не успевают зарегистрировать. Другое дело, что надо не пропустить высоких Т как реципрокных признаков инфаркта миокарда на противоположной стенке желудочка, но тогда решающее значение принадлежит, конечно, выявлению прямых изменений.