Кардиология. Клинические лекции - стр. 99

Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокардиографического подтверждения.

Электрокардиографией (ЭКГ) называется метод, основанный на регистрации электрической активности миокарда. Простота, информативность и безопасность сделали ЭКГ неотъемлемой частью обследования кардиологического больного, особенно когда идет речь о распознавании нарушений ритма и проводимости, инфаркта миокарда, гипертрофий камер сердца. Характерные для этих заболеваний электрокардиографические признаки многократно и подробно описаны в большом количестве специальных руководств, в том числе и в ставшей уже классической монографии В. Н. Орлова «Руководство по клинической электрокардиографии». Поэтому в дальнейшем мы остановимся главным образом на том, что ограничивает диагностические возможности ЭКГ в клинической практике и как эти ограничения можно преодолеть (табл. 8–1). Особое внимание будет уделено вопросам дифференциального диагноза важнейших электрокардиографических синдромов.

ЭКГ является основным методом диагностики аритмий. Однако ряд обстоятельств серьезно ограничивают возможности стандартной ЭКГ в этом отношении.

Прежде всего съемка стандартной ЭКГ длится только около минуты, в то время как большая часть нарушений ритма сердца носит транзиторный характер. Практически любой врач сталкивался с ситуацией, когда пациент приходит на прием с жалобами на сердцебиения или перебои в работе сердца, а при снятии ЭКГ никаких аритмий не выявляется. Поэтому при подозрении на преходящие нарушения ритма необходимо длительное непрерывное мониторирование ЭКГ. Этот метод, так называемое холтеровское мониторирование, обсуждается ниже.

На обычной ЭКГ вследствие своей малой амплитуды не всегда четко идентифицируется зубец Р, наличие или отсутствие которого, а также его взаимоотношение с комплексом QRS часто являются решающими для правильной диагностики аритмий. В первую очередь это касается дифференциальной диагностики различных пароксизмальных тахикардий, когда зубец Р обычно не виден, так как вследствие большой частоты ритма он, как правило, накладывается на зубец Т предшествующего комплекса. Для лучшего выявления электрической активности предсердий можно воспользоваться специальными дополнительными отведениями, в которых амплитуда зубца Р больше, чем на стандартной ЭКГ. Проще всего с этой целью снять отведение, обозначаемое обычно как S_>5. Для этого переключатель отведений на электрокардиографе устанавливается, как для снятия 1 стандартного отведения. Красный электрод с правой руки с помощью груши устанавливается на рукоятку грудины, а желтый, обычно накладываемый на левую руку, – в 5-м межреберье слева непосредственно рядом с краем грудины. Зубец Р в отведении S_>5 обычно имеет достаточно большую амплитуду. Однако наиболее надежно электрическая активность предсердий, особенно на фоне пароксизма тахикардии, выявляется с помощью внутрипищеводного отведения ЭКГ. В этом случае специальный электрод через носовой ход вводится в пищевод, к которому, как известно, прилежит стенка левого предсердия. Амплитуда зубца Р на внутрипищеводной ЭКГ настолько велика, что он без труда различим даже в случае наложения на зубец Т. Поэтому если на внутрипищеводной ЭКГ электрическая активность предсердий не регистрируется, то это означает, что либо она действительно отсутствует (а это наблюдается крайне редко и, как правило, в очень тяжелых клинических ситуациях на фоне редкого идиовентрикулярного ритма – «ритм умирающего сердца»), либо что зубец Р точно накладывается на комплекс QRS. Такое наложение возможно только при ритме из АВ-соединения. Поэтому если на внутрипищеводной ЭКГ, снятой во время пароксизма тахикардии, зубец Р' отсутствует, то это указывает на происхождение ритма из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.