Кардиология. Клинические лекции - стр. 95
Диастолические шумы при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии отличаются от шума при митральном стенозе прежде всего тембром. Они мягкие, нежные, дующие. Кроме того, они начинаются сразу после II тона без всякой паузы и носят убывающий характер. Наконец, местом наилучшей слышимости является соответственно II межреберье слева или справа от грудины и, при аортальной недостаточности, точка Боткина. Проводиться эти шумы могут вдоль края грудины к верхушке. Трудности возникают скорее из-за того, что шумы эти тихие и нужно искать их очень тщательно, желательно в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с руками, сложенными на затылке.
Наличие дующего диастолического шума во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина патогномонично для аортальной недостаточности, но в дальнейшем требуется еще установить ее этиологию. Как известно, несостоятельность клапана аорты может быть обусловлена их ревматическим поражением (чаще всего), сифилитической аневризмой восходящей аорты и ее сенильной эктазией, а также разрушением аортального клапана при бактериальном эндокардите и расслаивающейся аневризме аорты. Ревматическая этиология не вызывает сомнений, когда одновременно имеются признаки митрального или аортального стеноза. Характерно начало заболевания в молодом возрасте и указания на перенесенный в прошлом острый суставной ревматизм.
На сифилитическую природу аортальной недостаточности указывает отсутствие других клапанных поражений сердца, признаки сифилитического поражения ЦНС, анамнез, лабораторные данные. Дифференциально-диагностическое значение имеет и локализация шума. При ревматическом пороке он выслушивается лучше всего в точке Боткина, по ходу струи регургитации, а при сифилисе – во II–III межреберье справа, там, где вызвавшая несмыкание створок клапана сифилитическая аневризма прилегает к грудной стенке.
Взаимосвязь с бактериальным эндокардитом можно предполагать, когда дующий диастолический шум над аортой возникает на фоне лихорадки, анемии, высокой СОЭ. Другие симптомы эндокардита (пятна Либмана, узелки Ослера, изменения в анализе мочи), естественно, подтверждают диагноз. Доказательством поражения клапанов септическим эндокардитом являются выявляемые при эхокардиографии вегетации на клапане.
При расслаивающей аневризме диастолический шум возникает обычно на фоне резкого болевого синдрома, описанного выше, и нередко является ключом к диагнозу.
Сенильная эктазия аорты обусловлена происходящими с возрастом атрофическими изменениями эластических волокон, образующих каркас стенки аорты. Это ведет к ее расширению, в том числе в районе клапанного кольца, в результате чего возникает относительная недостаточность аортального клапана. Сенильная эктазия является наиболее частой причиной аортальной недостаточности в пожилом возрасте. О ее возможности нужно думать всякий раз, когда изолированная аортальная недостаточность впервые выявлена у больного старше 60 лет и нет признаков, указывающих на бактериальный эндокардит, расслаивающую аневризму аорты или сифилис.
Сходными причинами – дефектом соединительнотканного каркаса – объясняется и возможность аортальной недостаточности при синдроме Марфана. Однако в этом случае она возникает в молодом возрасте и у лиц с выраженными другими признаками этого синдрома (высокие худые люди с плоской грудной клеткой, длинными «паучьими пальцами», чрезмерно гибкими суставами, нередкими нарушениями тромбоцитарного гемостаза).