Кардиология. Клинические лекции - стр. 94

Очень редкой причиной грубого диастолического шума у верхушки является миксома предсердия. Выдаваясь в атриовентрикулярное кольцо, она создает препятствие току крови в диастолу, что и вызывает шум, аналогичный шуму при ревматическом стенозе. Отличиями являются:

– отсутствие других аускультативных признаков клапанного стеноза, прежде всего щелчка открытия митрального клапана;

– шум может резко меняться и даже полностью исчезать при повороте туловища.

Таким образом, низкочастотный диастолический шум у верхушки – почти патогномоничный признак митрального стеноза. Но насколько справедливо обратное утверждение, что отсутствие такого шума исключает митральный стеноз? Всем известны сложности выявления шума митрального стеноза при тахисистолической форме мерцательной аритмии, когда, с одной стороны, резко укорочена диастола, а с другой – исчезает его пресистолическое усиление. Однако в большинстве случаев тщательная аускультация, со специальной концентрацией внимания на диастоле, обязательное проведение ее в положении пациента на левом боку с задержкой дыхания позволяет все-таки услышать шум.

Гораздо коварнее ситуация, когда течение митрального стеноза осложняется высокой гипертензией малого круга. В этом случае развивается резкая гипертрофия и дилятация правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вместе с митральным клапаном влево и назад, вплоть до того, что сам верхушечный толчок может быть образован правым желудочком. При этом у верхушки аускультативные признаки митрального стеноза, как правило, не слышны, а выслушивается систолический шум, обусловленный возникающей при такой резкой дилятации правого желудочка относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Этот дующий систолический шум у верхушки может стать причиной ошибочной диагностики ревматической митральной недостаточности как причины имеющихся у больного признаков недостаточности кровообращения (одышки, цианоза, увеличения печени и т. д.). Однако сразу следует учесть, что изолированная митральная недостаточность, особенно настолько выраженная, чтобы вызвать недостаточность кровообращения, практически не встречается. Поэтому такое заключение сразу вызывает сомнение. Кроме того, если производить, как и должно, последовательный полный осмотр больного, то неминуемо обратит на себя внимание пульсация шейных вен и печени. А это сразу дает возможность объяснить систолический шум недостаточностью трехстворчатого клапана, что подтверждает его усиление на вдохе (симптом Риверо–Корвало). Поскольку этот порок также не бывает изолированным и чаще всего обусловлен относительной недостаточностью клапана, то становится ясным, что, скорее всего, мы имеем дело с резкой дилятацией правого желудочка и надо искать ее причины, а так как митральный стеноз – одна из наиболее частых, то его признаки уже ищут прицельно. Иногда это несложно. Исходя из того, что левый желудочек может быть оттеснен влево и назад, следует просто передвигать фонендоскоп влево и на уровне средней подмышечной линии можно услышать типичную аускультативную картину митрального стеноза. Однако при очень резком развороте левого желудочка назад обнаружить диастолический шум так не удается. В этом случае правильный диагноз может быть заподозрен по клинической картине в целом (выраженная одышка в сочетании с недостаточностью трехстворчатого клапана), а подтвердить его можно эхокардиографическим исследованием.