Кардиология. Клинические лекции - стр. 96

Если дующий диастолический шум выслушивается сразу после II тона преимущественно во II межреберье слева от грудины и не слышен справа от нее, то он обычно указывает на недостаточность клапанов легочной артерии. Последняя очень редко обусловлена ревматическим поражением и чаще всего является относительной, обусловленной растяжением легочной артерии при гипертензии малого круга. Возникающий при этом шум получил название шума Грехема–Стилла. Как правило, он сопровождается выраженным акцентом и расщеплением II тона над легочной артерией. Шум Грехема–Стилла выслушивается при тяжелом течении митрального стеноза.

У больных с выраженной аортальной недостаточностью на верхушке может выслушиваться тихий короткий пресистолический шум, так называемый шум Флинта. При этом на вскрытии поражения митрального клапана не находят. Объясняют этот шум обычно смещением створки митрального клапана струей регургитации крови из аорты, что создает как бы функциональный стеноз атриовентрикулярного отверстия. Выслушать шум Флинта обычно непросто из-за малой интенсивности. Кроме того, судя по данным литературы, он чаще встречается при сифилитической аортальной недостаточности, нечастом в наше время заболевании.

Нужно отличать шум Флинта от шума при органическом поражении митрального клапана. Тембр его приглушенный, негромкий, в отличие от низкого, рокочущего шума при митральном стенозе (отсутствуют другие признаки митрального стеноза, прежде всего «ритм перепела»). От шумов при аортальной недостаточности и недостаточности клапанов легочной артерии шум Флинта отличается тем, что носит пресистолический характер, а те всегда начинаются сразу после II тона и убывают к I.

Систоло-диастолические шумы начинаются в систолу и продолжаются во время диастолы (тембр шума, естественно, не меняется, иначе это просто два разных шума). Возникают они чаще всего вне сердца – обычно в крупных сосудах. Наиболее известная причина систоло-диастолического шума – незаращение артериального протока, соединяющего аорту с легочной артерией. Так как давление в аорте выше давления в легочной артерии и в систолу, и в диастолу, то сброс крови, а следовательно, и шум будет наблюдаться в обе фазы сердечного цикла. Шум при этом громкий, «машинный», начинается сразу после I тона, нарастает ко II и затем постепенно убывает в диастоле. Лучше всего он слышен во II–III межреберье слева от грудины.

Однако, услышав у пациента над основанием сердца систоло-диастолический шум, не надо торопиться ставить грозный диагноз незаращения артериального протока. Самой частой причиной систоло-диастолического шума у молодых людей является невинный венозный шум – так называемый шум волчка – выслушиваемый у 90–95% детей в возрасте 5–15 лет и у 50–75% подростков. Нередко выслушивается он и у взрослых, в основном при различных гиперкинетических состояниях (невроз, беременность, тиреотоксикоз). Связан «шум волчка» с током крови вниз из яремной вены в нижнюю полую вену и проводится к основанию сердца как слева, так и справа от грудины. Он может достигать большой громкости, быть грубым по тембру и даже сопровождаться дрожанием. Шум хорошо слышен над основанием сердца, что и позволяет спутать его с шумом при незаращении боталова протока. Однако: